中草药治疗过敏性鼻炎概况

发表者：范愈燕人已读

中草药治疗过敏性鼻炎概况

过去的20多年中，随着工业化水平的提高、人类环境的变化，过敏性鼻炎的病人逐年增加，我国中心城市AR的发病率为8.7-24.1%(1,2)。这个数据与全球的发病率10%～25%(3 -5)几乎接近。另外据报道AR约有20%～40%会发展成支气管哮喘，还有其他的常见并发症如鼻息肉和中耳炎等，因此严重影响人们生活工作的质量，增加了社会负担。

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis, AR) 以鼻痒、反复性打喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状，是以机体再次接触变应原而呈现的鼻腔黏膜过敏性炎症（6）。目前AR的治疗主要是去除接触粉尘、螨虫等外界致敏原的基础上，采用组胺H1受体拮抗剂，交感神经胺血管收缩剂和皮质类固醇等治疗方法（6）。然而，在大量临床观察中，发现西药治疗存在一些问题：第一，抗组胺药对一部分患者，特别是合并血管运动性鼻炎的AR患者，不能完全缓解症状（8），在有效的病例中也难以避免嗜唾等副作用；第二，局部用激素疗效虽好，但是如果长期用激素，副作用依然是不容置疑的。在此情况下，祖国医学在治疗AR显示了其独特疗效，因此，如何采用中药或综合疗法治疗AR是当今世界医疗界非常重要的探索模式。

AR属祖国医学“鼻鼽”的范畴。“鼻鼽”的最早的论述可追述到西周，有《礼记·月令》曰：“季秋行夏令，则民病鼽嚏”之说。《景岳全书》曰：“凡由风寒鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞多鼽嚏。”、“肺热则鼻涕出”；《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“十二经脉，三百三十五络，其血气皆出于面而走空窍，其宗气出于鼻而为嗅。”、《内科摘要23卷上元气亏损内伤外感症》所载：“此脾肺气虚不能实腠理。”；《素问· 宣明五气篇》：“肾为欠，为嚏。”、《素问·至真要大论》：谓“少阴司天民病鼽衄嚏呕……。”等等，因此，纵观诸家学说认为鼻鼽的病因多为“风、寒、热”，病位在“肺、脾、肾”，病证多分为肺虚感寒型、火热犯肺型、脾肺气虚型和元阳虚弱型等，治疗原则为益气固表、祛风散寒、温阳固表、温脾补肾等之法（7）。

一、当代著名中医耳鼻喉专家对AR治疗概况

当代著名中医耳鼻喉专家干祖望、田道法、朱祥成、余养居、熊大经、张重华等对“鼻鼽”均有不同的派系学说，大概分为三类：

1. 肺经伏热论

干老在“三因”学说基础上，把“四诊”扩展为望、闻、问、切、查“五诊”。在“辩证施治”的原则的基础上，检查鼻内颜色充血情况，进行辨病施治，即“辨证辨病施治(8)”：“辩证、辨病、治病、治证，识病辨证”，并将“鼻鼽”分为肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳不足、肺经伏热证型(9)，根据鼻腔内体征检查分为寻常型、轻型、中型、重型四种，综合辨证给予相应的方剂，疗效非常显著。经过多年的临床实践,干老认为AR除了虚、寒之病因之外，肺经伏热是一个常见重要的原因，痒之证可源于津枯，更有发自郁火。五脏有病则气机失常，郁结内生，郁久生热，或嗜食辛、辣、煎、炒、烟、酒之人，便发为五志之火, 总结有效祛风脱敏的截敏汤方剂加减(10,11)（紫草、茜草、旱莲草、防风、蝉衣、地龙、稀莶草、徐长卿、乌梅等）。

2. 禀赋不足，肾阳亏虚论

田老根据《素问·宣明五气》谓“五气所病....肾为欠，为涕”、《秘传证治要诀及类方·卷十》云“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌头、附子、干姜之属”，则认为鼻鼽主虚寒者为多，脏腑功能虚损在先（禀赋不足），继因感受风寒而发，总结出益气温阳之益气止鼽汤(12)为主方（黄芪、柴胡、黄芩、丹皮、辛夷、细辛、乌梅、锁阳、炙甘草）；同样，朱老则强调脏腑辨证，整体调摄，根据古人“五脏之伤，穷必及肾”的病变日久损及脏腑，久必及肾说法，认为“鼻鼽”的局部病变，是脏腑虚实的表现。以“肾为先天之本”理论为佐证，用补肾法调整人体的元阴元阳，抵抗病邪侵犯，提出祛邪挫表、补虚固卫、升清降浊、活血祛瘀、清气降火五法，来调整脏腑、阴阳、气血，达到祛邪通窍，应用辛夷散加减（13）；另外，余老认为“鼻鼽”以肺、脾、肾三脏虚损，风邪乘虚而入所致，因此在临床实践中采用了补肾健脾，温脉通窍的治法之"天黄灵"冲剂(14)（天虫、黄芪、地黄、仙灵脾、党参、川芎、当归、首乌、麦冬、五味子、细辛等）。

3. 肺虚感寒，卫外不固论

熊老根据《灵枢·本神论》谓：“肺气虚则鼻塞不利”、《外台秘要》谓：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞”之法，认为邪气遏肺、肺失清肃、津水停聚，则鼻内肌膜肿胀、苍白、鼻塞不通、发为“鼻鼽”，其主要病机为肺气虚寒，气血虚弱，营卫不足，腠理不固，感受风寒，阳气受阻，血行不畅所致，用《金匮要略》之“黄芪桂枝五物汤”（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣）和五龙颗粒(15)为主方加减，取其治外感又治内伤之意；无独有偶，张老也认为“鼻鼽”之证，主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调。肺开窍于鼻，肺气不足，表卫不固，腠理疏松，风气乘虚而入，鼻窍为之不利。故当重在益肺气、固表卫，肺气得充，腠理致密，风邪不得侵入，则鼻鼽不会发作，予以补肾，巧施活血泻火之法，临床经验方为扶正止鼽汤加减(16)（黄芪、炒白术、防风、丹皮、蝉衣、煅牡蛎、山萸肉、仙灵脾、炙甘草）等。

二、AR的中医治疗临床报道近况

1、辨证施治

“辨证施治”是祖国医学的灵魂，在AR的临床治疗中得到了广泛的应用。常见病证分型为：肺气不足型、脾气虚弱型、肾阳虚型(17,18)或肺虚感寒型、脾肺气虚型、肺肾两虚型(19)或风热犯肺型、湿困脾虚型、胆腑热盛型、肾阳亏虚型、瘀血阻窍型等(20)。临床上常根据不同的分型给予相应的传统方剂，并随证加入脱敏中草药，临床观察疗效显著。常用的传统方剂为玉屏风散；桂枝汤；小青龙汤；补中益气汤或参苓白术散；理中汤或苓桂术甘汤；金匮肾气丸丸或右归丸；仙方活命饮；龙胆泻肝汤；通窍活血汤等。常用的抗过敏作用的中草药为地龙、乌梅、五味子、稀莶草、紫草、茜草、旱莲草、徐长卿、蝉蜕、柴胡、银柴胡、苍耳子、细辛等。

2、基本方随证加减

临床中应用基本方随证加减疗效甚佳。常用的基本方剂为麻黄附子细辛汤加味(21)；补中益气汤加减（22）；抗敏玉屏风汤加减（23）；苍耳桂枝汤（24）等。

3、外治法

外治法是中医的重要特色疗法，近年来也应用于AR的治疗。陈氏（25）的“鹅不食草软膏”(鹅不食草粉、凡士林)塞入双侧鼻腔；管氏(26)用皂荚吸鼻，并用皂荚与食醋调成膏敷于迎香穴；成氏（27）用中药(黄芪、半夏、白芷、甘草、防风、白术、五味子、苍耳子、薄荷、细辛)碾碎，喷雾取嚏；杨氏（28）用鼻敏停(黄芪、防风、白术、苍耳子、辛夷花)鼻腔冲洗；夏氏(29)报道三伏天药用白芥子、细辛、甘遂，以5：3：2的此例共研细末，用生姜汁调成药饼，贴敷肺俞、风门、厥阴俞、心俞穴；李氏(30)用隔姜灸配合中药（麝香、甘遂、细辛、半夏、白芥子、肉桂、沉香）按比例研成细末，与姜汁调汁成糊状敷贴疗法等。

4、综合治疗

控制难治性常年性AR或伴有非AR病人临床多采用中西医结合、内外结合的综合治疗方法，疗效显著。蔡氏(31)采用中药温肺止流丹加昧口服、穴位注射（胎盘注射液、维生素B1注射液、维生素B1混合后分别注射穴位迎香、足三里、肺俞）、中药穴位贴敷（白芥子、细辛、甘遂，用代温灸膏贴敷固定于肺俞、大椎、风门、脾俞、肾俞等穴位贴敷）的综合治疗，结果有效率达92.5%；郭氏（32）采用中药脱敏合剂（黄芪、党参、桂枝、诃子、菖蒲、陈皮、细辛、全虫、炙甘草、防风、白术）和西药咪唑斯汀联合治疗，临床疗效显著；苏氏（33）采用中药玉屏风散加味（防风、白芍、黄芪、白术、桂枝、甘草）和西药雾化剂（0.9%生理盐水、色甘酸钠眼液、地塞米松注射液、庆大霉素注射液）吸入雾气联合治疗法等。

另外，张氏（34）应用重庆维普信息数据库对5年内国内期刊报道的证型和方剂进行了统计，结果发现证型出现频率依次为风寒袭肺型、肺气亏虚型、脾气虚弱型、肾阳不足型、肺经蕴热型；内治法使用频率较高的药物依次为黄芪、防风、辛夷、白术、苍耳子、细辛、白芷等；外治法使用频率高的药物依次为辛夷、苍耳子、细辛、白芷、防风、黄芪、薄荷等。

三、海外中医药治疗AR的状况

目前海外非常重视中草药的“补充或替代疗法”治疗AR，多数则采用中药经典方剂和单味中药，仅有少数临床报道是采用中医传统理论的“辩证施治”：如Brinkhauset al. （35）对德国52名18～65岁季节性AR患者辨证分型为风热犯肺型、肝经火盛型、肺气虚寒型、风寒犯肺型、脾气虚弱型，其中风热犯肺型的患者最多，占71.2%，其次是肝经火盛型占13.5%，根据不同证型给予相应的方剂。

在海外应用温肺散寒、疏风清肺、益气固表等经典方剂或单味中草药比较广泛。正如Kung et al.（36）报道对台湾在2002年全民健保研究资料库（NHI Research Database）研究发现，治疗AR的中草药方剂使用频率：辛夷清肺汤24.9%；辛夷散20.1%；小青龙汤19.6%；苍耳散19.2%；葛根汤10.1%。单味中草药的使用频率：白芷9.5%；苍耳子8.8%；蝉蜕8.4%；鱼腥草7.7%；甘草7.5%。目前常用的中草药方剂：辛夷清肺汤（37）(辛夷、百合、知母、黄芩、升麻、麦冬、栀子、甘草、石膏)、辛夷散与小青龙汤、香砂六君子汤，以9:3:3比例配伍的辛夷复方中草药制剂(37-38)；辛夷散（39）（辛夷、白芷、升麻、木通、甘草、藳本、防风、川芎、细辛）、补中益气汤（40）、小柴胡汤（41）、茯苓杏仁甘草汤（42）（茯苓、甘草、干姜、枳壳、远志、半夏、杏仁）、玉屏风散（43,44）、苍耳子散（36）、葛根散（36）、RCM-101（45） (辛夷、五味子、核子、苍耳子、细辛、薄荷、荆芥、陈皮、当归、黄芪、柴胡、党参、甘草、防风、白术、升麻、川芎、车前子)等。

日本研究发现小青龙汤对自觉症状的有效率为44.6%~75.0%，小柴胡汤为82.5%，麻黄附子细辛汤为14.3%一75.0%（46）。

四、回顾与展望

在临床报道的实验观察中，多数采用西药抗组织胺药物如开瑞坦等为对照组。刘氏(53)采用循证医学Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件包做数据统计的Meta分析方法，统计了从2000年1月一2009年12月国内医学期刊(中国期刊网、万方数据库、维普数据库、中国中医药文献数据库)公开发表的中医药治疗AR的临床研究文献，结果发现，中药治疗AR有效率分析OR值为3.54，95％CI为(2.50—5.02)，差异比较有统计学意义，中药治疗AR有效率优于西药对照组。

因此，综上所述，中医药治疗AR主要体现了两个方面的优势，第一，中医采用“整体观念”、“辨证论治”的理论，从调整患者体制入手，降低患者的变态反应，根据不同体制和证型给予相应的治疗，具有普遍的、稳定的疗效；第二，AR患者往往兼有血管运动性鼻炎或难治常年性AR,西药治疗的效果不显著，如果采用中药或综合疗法治疗，临床观察均取得非常好的疗效；第三，在临床观察中，应用综合治疗方法优于单一治疗方法。

但是，从临床报道来看，中药治疗亦存在一些问题，第一、中草药和方剂众多，不同的医生对同一病人会有不同的认识，以致开出不同的方剂，这样很难评估准确的药物疗效；第二、中药剂量不易掌握，药量太少了药效不够，太多了也有副作用，临床观察中草药治疗后的副作用报道甚少，对中草药或方剂的药动力学和药效学的临床研究报道寥寥无几；第三、中药服用不如西药方便、简单，患者接受能力差。因此如何克服中药治疗AR的不足，是当今临床研究的首要问题。

四、海内外研究的差异和亟待解决的问题

国内的临床研究报道与海外相比，研究不够严谨，很多研究是在非随机或非双盲情况下实施，对治疗后疗效的“显效”、“有效”、的判定标准不统一，随访情况或复发率报答甚少，即使报道也缺乏真实性、疗效的肯定性。

海外的研究都是在随机和双盲的情况下实施，诊断明确，疗效判定也是根据国际统一的标准，采用VAS、GACS、RQLQ、ASRQ、Drug score、SF-36 身体检查和SF-36心理测试法（35）、鼻功能评估法（38,45）等多种方法判定疗效，具有科学的严谨性和准确性。但是，海外善用经典方剂或单味中草药，甚少遵循“辩证施治“的原则，虽然有利于中草药成分筛选和研究，但是违背了祖国传统医学的理论核心。然而，“辨证施治”却不利于中草药的量化研究。因此，中草药的研究方法是有待探讨和解决的问题。

另外，海内外的多数报道均存在不足之处：样本量小、可肯定的实验数据少、对样本的脱落现象报道真实性和治疗后追访的报道差，中西药各组疗效差异性报道少，中草药治疗后的治愈率及无复发率报道含糊其词、治疗后肝肾功能影响的中草药安全性的报道甚少。

因此，这就要求我们未来的研究中，在设计临床研究方案时更多的考虑周全，样本量大、实验数据充分、如实报道脱落情况、制定一个规范化的诊断、治疗、疗效判定的国际化方案，在提供中药疗效科学证据的同时，制定简明的辨证方法和合适的用药剂量，探索统一的有效的方剂。同时，按时追访患者，准确报道治疗情况、严密观察病人的肝肾功能等，更加重视中草药治疗AR的疗效的准确性和安全性，为开发AR的中草药治疗具有非常重要的意义。