双目放大镜下微创手术治疗腰间盘突出症- 择自中华显微外科杂志

[摘要] 目的 探讨采用双目手术放大镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 自2002年2月至2006年3月手术治疗腰椎间盘突出症患者92 例，术者佩戴冷光源纤维头灯和双目手术放大镜，取后正中切口，长约3ｃｍ，术中X线透视定位，用特制窄拉钩显露，小开窗摘除髓核，扩大神经根管。结果 手术时间：平均45min，出血：平均70ml 。切口均Ⅰ期愈合。平均随访18个月， 按Macnab 标准评定，优62例 ，良 23 例，可6例，差1例 ，优良率为92％。结论 手术切口小、损伤轻、恢复快。深部照明效果好，镜下手术组织层次分明，安全性大大提高，比间盘镜手术操作更方便。

[关键词] 镜下手术 腰间盘突出症

近年来，腰间盘突出症的手术趋向微创化，如显微镜下髓核摘出术、椎间盘镜下髓核摘出术（MED）^[1][2]。目的是减轻手术创伤和神经粘连，尽量避免术后发生腰椎不稳、慢性下腰痛等并发症。我院自2002年2月至2006年3月采用双目手术放大镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症患者92 例，取得了良好的治疗效果，报道如下。

临床资料：一般资料：本组92例，男55例，女37例，年令14—62岁，平均41岁。病史最短3个月，最长20年。所有患者术前均有腰痛和下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，有间歇性跛行21例，下肢皮肤感觉减退53例，足拇指背伸力减弱33例。绝大多数患者都经过推拿、按摩、针灸，牵引等非手术治疗，有15%的患者有过椎管内介入性治疗，如椎管封闭、胶原酶溶核，经皮髓核切吸等。术前行X线片及CT片检查，部分患者行MRI检查或脊髓造影。病变间隙：L3-4 9例, L4-5 54例，L5-S1 29例。后外侧型突出79例，中央型突出13例，有34例合并侧隐窝狭窄，有9例间盘部分钙化。

手术方法： 连续硬膜外麻醉，患者俯卧在脊柱拱形托架上，常规消毒铺巾，于后正中线插入注射器针头，G型臂Ｘ线机透视定位。取后正中切口，长约3ｃｍ，切开皮肤、皮下组织，暴露腰背筋膜，沿棘突一侧切开，骨膜下剥离骶棘肌，将一把特制的椎板拉钩放在一侧小关节突的外侧，拉钩是由窄骨撬改制而成，宽

度为1cm，椎旁肌被牵向外侧，显露椎板间隙，用3 kg重锤悬吊固定椎板拉钩，

作者单位：116033 辽宁省大连市中心医院骨一科

自制微型皮拉钩牵开对侧皮肤并用皮筋将拉钩固定于手术单上，切口显露充分，术野可达3 X 4 cm。术者佩戴冷光源纤维头灯和双目手术放大镜，选择2.5-4.5倍放大率，将术野放大，清除术野中的软组织，双极电凝止血，显露黄韧带、上位椎板下缘和小关节突内侧，用带角度的小刮匙剥离黄韧带在上位椎板的附着点，用椎板咬骨钳咬除椎板下缘和关节突内侧部分皮质，剥离并咬除黄韧带， 显露神经根和部分硬膜囊，注意保护硬膜外脂肪，剥离神经根周围的粘连带，探查神经根管，如伴有神经根管狭窄，需扩大神经根管，用带吸引器的神经根拉钩将神经根和硬膜囊牵向内侧，显露病变椎间盘，双极电凝椎管内静脉丛，用小园刀片在纤维环上环形开窗，髓核钳摘除髓核组织，彻底冲洗切口，将牵开的硬膜外脂肪恢复原位，开窗部位放一支生物蛋白胶，放置橡皮引流条或负压吸引管，逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤。术后常规应用抗菌素3d，24h 拔除引流装置，24ｈ后在腰围保护下离床活动，3d后开始腰背肌肉功能锻炼，腰围固定4周，3个月内避免行剧烈的弯腰和扭腰动作。

结果： 手术时间 40-75min，平均45min，术中出血40ml-130ml，平均70ml 。住院7-14d，平均8.5d。所有切口均Ⅰ期愈合。平均随访18个月， 按Macnab 标准评定，优62例 ，症状和体征完全消失， 恢复正常工作；良 23 例，症状和体征基本消失，劳累或过度活动后感腰痛或下肢酸胀感，能胜任原工作；可6例，症状和体征改善， 仍感轻度腰痛或下肢不适，只能从事轻工作和活动；差1例 ，仍有神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优良率为92％。

讨论：随着CT.MRI 技术的发展和普及，腰间盘突出的定性和定位诊断已非常准确，现在治疗腰间盘突出症的手术方法应该是手术创伤小，针对性强，以往手术方法过多地显露、探查已没有必要。手术切口显露的大小是要在保证手术安全、彻底切除病变组织的前提下，既要手术野内组织层次清楚，又要尽可能减少对正常组织的损伤。要达到这样一个目的，深部术野的良好照明系统和放大设备是必不可缺少的条件。目前在西方等欧美国家脊柱外科手术普遍佩戴手术放大镜和纤维光导头灯，而国内还很少使用。我们采用双目手术放大镜在纤维光导头灯照射下行小开窗髓核摘除术取得良好疗效。其优点：1设备安装和使用方便、灵活。2深部照明效果好，放大镜的放大率在2.5-4.5倍，可清楚地分辨硬膜周围血管，便于准确双极电凝止血，显露神经根、硬膜及突出间盘。大大降低损伤硬膜和神经根的危险性,更容易发现小的椎间盘残余组织,尽可能减少对脊柱稳定性的破坏，CHRISTOPHER统计并报道显微髓核摘出术并发症如脑脊液漏、神经根损伤、椎间隙感染等,发生率少于2%,复发率约5%^[3] 本组未见上述并发症及复发。3手术切口缩短，创伤小，病人恢复快。我院同期也开展了273例椎间盘镜手术（MED）二者同属微创手术，术后优良率都在90%以上。比较两术式，各有其特点和不足。MED手术：切口小2 cm长，清晰度高，图象可放大15倍，病人痛苦小，容易接受^[4]。MED手术操作是在一个直径只有1.8cm工作套筒内完成，空间小使探查操作受限，容易遗漏游离在下位椎体后方的间盘碎块。内窥镜下只有平面视野，缺少周围视野和立体感，难以判定范围及深度，术前器械准备相对繁琐，时间长，手术适应症窄，特别是对小关节增生内聚，神经根管狭窄，操作有一定困难，需反复调整工作套筒位置和角度，增加手术时间，而且需多次清理影响镜下视野的椎板外软组织，加重创伤。MED手术不同于常规手术，操作时手眼分离，学习曲线相对较长。

双目手术放大镜下微创手术适应症与常规手术基本相同，在处理侧隐窝和游离间盘方面，由于椎板拉钩可显露各个角度，再加上良好的照明和放大的视野，操作时感觉直观，游刃有余，安全性大大提高。特别强调此术式显露范围小，手术开始前插入针头经X线机定位非常重要，如果术中所见与临床表现及术前影象学检查不符，应再次X线机定位，以免出现错误。术者佩戴的手术放大镜最好是根据自己的瞳距定做，放大率在2.5-4.5倍完全可以满足手术需要，放大镜景深要好，镜下层次分明，8cm左右手术野深度范围内，在医生的工作距离不变情况下，各个层面一样清楚，这是保证手术效果的必备条件。镜下手术应成为脊柱外科医生必备的技术，在一定程度上代替传统手术而成为常规手术。