胆囊癌的治疗和手术方式的选择

发表者：薛建锋人已读

胆囊癌的治疗：

胆囊癌的治疗，包括1手术切除，2放疗，3化疗，其他辅助治疗。其中最重要、生存质量最好和生存时间最长的就是手术治疗，手术治疗也是唯一能带来长期生存可能性的治疗方式。

胆囊癌的治疗需要根据胆囊癌发展早晚，或者说根据胆囊癌的侵润范围和侵润方式决定手术方案。胆囊癌的分期有很多种方法，常用的有TNM分期和Nevin分期，

对于专业的肝胆胰脾的外科医生，这种分期远远不够，我们在决定治疗方案前需要了解更为具体的侵润深度，侵润范围。

较早期胆囊癌的判断：超声内镜对于较早期的胆囊癌的侵润程度的判断具有一定的优势，但是需要一定的条件和具有相当的操作判断经验，可以分辨出胆囊癌侵润了胆囊壁的粘膜层？固有肌层？还是浆膜层？这对于早期胆囊癌，尤其是合并其他疾病不宜实施扩大手术、手术时间不易较长、风险较大或者高龄患者决定手术方式具有很大的参考价值。

进展期胆囊癌的判断：

主要包括：

1进展期胆囊癌的进展类型：

a胆囊癌肝脏侵润，与非临近肝脏的肝内转移预后差别很大，这种胆囊癌梗阻性黄疸发生率低，没有特异性表现，发现较晚就诊时肿瘤常常已经较大，有时候会侵润结肠十二指肠等器官；

b肝门侵润型，因为侵润肝门部结构，黄疸发生早，肿瘤较小；

c胆囊管汇合部侵润型，肿瘤局部生长，可引起梗阻性黄疸，胆囊管梗阻较早，胆囊肿大明显，有时候不易与胆总管癌相鉴别；

d淋巴结转移型胆囊癌，此种类型，胆囊癌还停留在胆囊内，但是远处淋巴结已经明显肿大转移，有时候类似于跳跃性转移。

2有无远处器官的转移，比如肺转移等；非临近肝脏的肝内转移，如果有则多数患者生存时间超不过一年。3有无腹腔的多发种植转移，如果有，也做不到根治性切除，术前不易判断，如果怀疑，可以先通过腹腔镜探查后再决定具体方案，以减轻患者的创伤。

手术治疗：主要是指的根据以上的侵润范围和程度，通过手术完全切除胆囊癌组织及胆囊癌侵润的临近周围的脏器和转移的淋巴结。

手术方式有很多种：单纯的胆囊切除术，姑息性胆囊癌切除术，根治性胆囊癌切除术，扩大的胆囊癌根治术。

单纯胆囊癌切除术：理论上适合于原位癌，或者胆囊腺瘤局部癌变的患者，该手术方式创伤小，对于进展期的胆囊癌明显切除范围不够。

姑息性切除：对于发生远处转移或者腹腔种植，并且有黄疸疼痛等患者，既需要解决症状，也不能完全彻底根治，只能姑息性的局部切除。

根治性切除和扩大切除：一般据需要切除胆囊周围肝脏，胆囊，清扫第12组，第8组，第13组，甚至更远的淋巴结，具体的手术方式需要根据侵润的类型来决定，比如：a胆囊癌肝脏侵润，因胆囊的静脉回流部分是直接回流入肝脏，因此对于此种类型需要规范性的切除部分肝脏，如果侵润结肠十二指肠等器官需要合并切除；b肝门侵润型，需要很并切除胆总管和肝总管，因此需要胆肠吻合术，再根据肿瘤在胆管内侵润的深度，决定是否合并半肝切除和尾状叶的切除；c肝门肝脏均有侵润；多需半肝切除，肝胆胰十二指肠切除，和合并门静脉肝动脉的切除重建，该种手术切除范围需要更为广泛，手术创伤极大，风险及并发症较多。d胆囊管汇合部侵润型，需要肝外胆管的切除并且胆道空肠吻合术；d淋巴结转移型胆囊癌，需要合并部分肝切除，需要清扫肝十二指肠韧带内，胰腺周围，腹主动脉旁的淋巴结。

放疗，化疗，靶向治疗等对于胆囊癌有一定的疗效，中医中药也可以缓解症状，提高生活质量，生物治疗也在临床实践中。目前肝胆胰肿瘤化疗敏感性有效率均不及胃肠道、妇科、呼吸道等肿瘤。因此正确的手术切除方案就显得更为重要，正确的手术方案基于精准的判断，这些知识对于普外科医生，甚至专门从事肝胆胰脾专业的外科医生也是一个考验。根据具体情况决定扩大或者缩小手术方案，从而给患者一个长期生存的机会，或者减轻创伤，减轻痛苦的合适的治疗方法是每一个医生毕生的追求。

图一，早期胆囊癌