CT引导下射频热凝术治疗三叉神经痛

首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心 倪家骧

三叉神经痛系三叉神经分布区内反复发作阵发性剧痛的一种疾病，原因不明,也可继发于其他疾病。是常见的疼痛性疾病，严重影响患者的生活质量。该病的诊断容易，治疗较困难。

一般的患者可以采用口服药物治疗，药物治疗无效的重度患者可选择半月神经节化学毁损术、射频热凝毁损术和微球囊压迫术。其中，半月神经节化学毁损术和射频热凝毁损术的创伤较轻，疗效确切。但由于卵圆孔位置较深，解剖变异较大，传统经皮盲目穿刺法难于准确到位，并发症较多，治疗效果欠佳，使得这一微创技术难以普及。如何提高穿刺的准确性，是目前临床研究的热点。其他新的方法还有桥小脑角三叉神经根微血管减压术、三叉神经节和三叉神经根经皮微加压术和三叉神经池甘油注射阻滞术。

三叉神经痛简述

1.病因

三叉神经痛的病因：

（1）中枢性病因：三叉神经痛的阵发性提示一种感觉性癫痫样的放电，放电部位可能在三叉神经脊束核内或中枢其它部位。

（2）周围性病因：①临近的血管压迫三叉神经根。②动脉硬化引起三叉神经供血不足。③多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病。④家族性三叉神经痛。

（3）血管压迫学说：血管压迫与三叉神经痛之间的关系已被肯定。

2.临床表现

三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛。多发生于成年及老年人，发病率为1.8‰，大多为单侧，右侧多于左侧，5%以下为双侧。疼痛为骤然发生的闪电样﹑短暂而剧烈的疼痛。有的发作时不断作咀嚼动作，严重者常伴有"痛性抽搐"。发作时间可由数秒钟到1-2分钟后骤然停止，间歇期间一如常人，少数可仍有烧灼感。在上、下唇、鼻翼、口角等特别敏感处，，稍加触动即可引起疼痛发作，称为"扳机点"。神经系统检查正常。

3.治疗方法

原发性三叉神经痛的治疗方法有以下几种，分为三个层次，根据病情选择。

（1）药物治疗

（2）微创治疗：①半月神经节药物毁损性阻滞；②半月神经节射频热凝术；③半月神经节微球囊压迫术。

3. 手术治疗：①周围支切断术；三叉神经感觉根部分切断术；③三叉神经脊髓束切断术；④三叉神经减压术。

CT引导下半月神经节射频热凝术

1.历史回顾 历史上对三叉神经痛的手术治疗是从认识三叉神经的面部分支开始的，但早在1842年即发现这种治疗有效性持续太短。（1）1890年通过摘除半月神经节来尝试治疗三叉神经痛，又因为严重的不良反应而被停止。酒精注射法、非控制性热凝法可对神经节进行较轻的破坏，开放性弗-施二氏三叉神经根部分离断术也逐渐被放弃。（2）非控制性热凝术此后变得更加精细，并且逐渐被舒曼等创导的三叉神经根刺激以及温度控制的热凝术所代替。（3）丹迪氏发现，三叉神经痛的患者三叉神经根可能被一个动脉袢所压迫。将神经根和动脉分开即可治愈神经痛。Jannetta首先提出脑神经痛和其他脑神经损害，例如面神经痉挛和耳鸣的原因是相应神经根被压迫所致这一病理生理原理，并在此基础上提出手术治疗方法。

1968年， Letcher和Goldberg在对α和β神经纤维进行实验之前， 证实了射频电流和热凝对较小的Aδ和C神经纤维的影响。 这些研究构成了用射频电损伤进行治疗的神经生理学基础。70年代初开始用射频电流经皮选择性热凝半月神经节治疗三叉神经痛，取得了满意的治疗效果。由于传导痛觉的无髓鞘细纤维在70°-75°C时就发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维能耐受更高的温度。这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，有选择性地破坏半月神经节内传导面部痛觉的细纤维，而保存对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维。

近年来，影像医学、射频技术和计算机技术的发展，为影像介入引导下微创治疗三叉神经痛提供了条件，射频热凝毁损术已成为治疗三叉神经痛的重要方法。这种微创神经外科手术多在保守治疗无效的情况下被采用，它通过三叉神经根刺激术和温控凝固术的微电子技术的发展，特别间断脉冲射频热凝技术的出现而变得更加精细和安全。CT引导射频热凝术治疗三叉神经痛已被广泛应用，显著提高了疗效和安全性。

2.患者选择 CT引导下半月神经节射频热凝术尤其适用于以下患者：

（1）年老体弱不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛患者；

（2）微血管减压术后复发的患者；

（3）长期服用较大剂量的卡马西平或／和苯妥英钠的患者；

（4）不愿意接受微血管减压术治疗的患者。

（5）一般状况好的较年轻患者可采用三叉神经根的微血管减压术。

（6）控制性射频热凝术治疗后复发患者，可再次进行凝固治疗。

3.术前准备

（1）CT冠状及轴位扫描卵圆孔和颅后窝，观察脑桥小脑角部位。除外三叉神经周围肿瘤引起的继发

性疼痛，诊断为原发性三叉神经痛。必要时增强或MRI扫描排除颅内病变。

（2）术前一天停止卡马西平和苯妥英钠或减量；

（3）伴有焦虑和抑郁症状者，给与抗焦虑药和抗抑郁药治疗；

（4）对患有高血压或／和冠心病患者给与内科治疗，调整血压至正常水平。

（5）糖尿病史者降血糖至正常；

（6）收住院，常规检查血、尿常规，凝血功能、心电图、血压、血糖，肝肾功能和神经系统检查。

（7）向患者和家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症，并签署知情同意书。

4.手术操作方法

（1） 穿刺入路：多采用前侧入路穿刺法。

（2）术前给药：术前半小时肌肉内注射阿托品0.3毫克，安定5毫克。

（3）体位：患者仰卧于CT床上，连续监测心电图、血压和血氧饱和度。

（4）穿刺点：穿刺点选在患侧口角外方相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘，放置体表栅栏状金属标记。首先行CT冠状和轴状CT平扫。CT扫描定定位线选择自体表定位点至外耳孔前方连线半冠状位断层扫描(机架角度一般为20°～25°)，在体表标记上下2cm范围做薄层扫描，将卵圆孔与最佳体表穿刺点连线作为进针路线，测量进针深度和角度，标记皮肤穿刺点。

（5）穿刺卵圆孔：面部消毒，铺巾，连接相关电极以作负极。然后先用1％利多卡因局麻，后用射频套管穿刺针穿刺，按CT扫描选择的穿刺路线和角度进针，在CT监控下分段进针，进针过程中反复扫描，调整进针的方向，直至穿刺至卵圆孔，进针到达卵园孔的距离约6.5～8cm。刺入卵园孔时有突破筋膜的感觉，同时患者面部相应区域出现电击样疼痛反应。CT扫描确认针尖已经进入卵圆孔口内后，回吸无脑脊液或血液流出，注射10％优维显或欧乃派克 l ml，扫描观察造影剂分布和弥散范围。确认造影剂分布在半月神经节内。用阻抗仪监测， 典型情况下当热偶电极在三叉神经池的脑脊液中时，阻抗为300~500Ω。

（6）电刺激试验：施以50Hz，0.1～0.3mV电流刺激试验，根据患者反应可适当调整穿刺针深度和方向，使三叉神经相应分布区域产生麻胀或跳痛感，证实穿刺部位准确。

（7）连续射频热凝：启动射频电流使产生热度。一般由40°C起逐步升温至50°C时面部出现疼痛。增温10°C为一档次，持续60秒。温度升至60°C后面部相应区域皮肤出现明显红斑，直至80～85°C，相应区域出现麻木，疼痛消失。可以根据不同的疼痛范围及疼痛程度调整热凝时间和温度。常用的是先给60°C热凝，持续60秒，然后在给与80°C，持续60～240秒。在此期间维持60～80℃的温度并将持续作用60秒，这种形式的热凝将会重复进行多次，直到电刺激不再引起神经痛为止。一般来说，神经痛的区域表现为不同程度的麻木，但不会完全丧失感觉。斯威特提出少量的热凝固只会破坏神经根中传导疼痛的无髓纤维，而不会破坏那些传导精细觉的有髓纤维，但实验和从组织学所得的结果否定了此种学说。所有的纤维系统在即使更小的温度效应时都会同样的受损。因此，要达到完全的痛觉缺失，而同时不伴有精细感觉的降低，是不可能的。术后给予静滴抗生素3～5天，预防颅内感染。

（8）脉冲射频热凝：近年来应用的脉冲射频热凝技术是给与的热凝温度不超过42°C，连续120秒的间断脉冲频热，与传统的射频热凝术相比，其组织的损伤程度较轻，由于损伤温度较低，对于运动神经的损伤较轻，发生的并发症的可能性低。但目前脉冲射频热凝技术的长期疗效还有待评估。

（9）术后观察指标： 一般在手术后当日、第7日、第6月和第12月用电话、信件随访，分别记录穿刺治疗操作时间、疼痛VAS评分、疼痛缓解度、生活质量评分和并发症情况。采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对疼痛测定疼痛强度，由患者口述医生记录，无痛时的VAS值为 0，最剧烈疼痛时为10。VAS值1－3为轻度疼痛，4－6为中度疼痛，7－10为重度疼痛。

（10）注意事项：①老年患者的治疗：由于老年人机体老化，全身器官的功能及其应激功能较差，加之对射频治疗的惧怕心理，在手术应激状态下可能发生各种并发症。因此，对于有心血管疾病老年人要充分做好射频治疗前的准备工作，避免或减少严重并发症的产生。②合并心血管病患者的治疗：对于合并心脏病患者应作详细了解病情，针对不同病种，注重处理，术前更应了解患者的心功能状态，术中心电监护。如果出现室性二联律或三联律、频发性室性早搏、多源性室性早搏、R波落在T波上、以及完全性房室传导阻滞应停止手术。术中如出现室上性心动过速、房颤、房扑应立即用西地兰0.2～0.4mg稀释于25%葡萄糖液中缓缓静注。对频发性室性早搏、多源性室性早搏、二联律或R波落在T波上应立即给予利多卡因50～100mg滴注，待平稳后再行射频治疗。对高血压患者应了解高血压的严重程度，血压控制在24.0/13.3kPa以下，做射频治疗应是安全的。③角膜的保护：对于有第Ⅰ支痛者，有些学者认为不宜作射频治疗。其实只要在热凝时特别注意温度在80°C以下，当第Ⅰ支射频温控热凝术后第二天，常规作角膜裂隙灯检查，同时检测角膜反射是否存在。角膜上皮脱落早发现、早治疗是预防麻痹性角膜炎发生的关键。④运用电生理监测：射频热凝术的关键在于穿刺针能否准确地到达三叉神经半月神经节内，常从前侧方入路进行穿刺。运用诱发电位监控半月神经节射频热凝过程，能精确定位和限定毁损区域和判断毁损程度，提高射频疗效。

⑤与放射科医生密切合作：CT引导下半月神经节毁损术是一项疼痛介入手术，放射科医生发挥着重要作用，应注意与放射科医生密切合作，选择合适的穿刺点及穿刺路线。体表穿刺点选择传统的前侧入路进针点，该区域无大血管及神经，为便于观察进针时针体位置，穿刺针的针柄应与CT机架平行，便于引导时观察针柄。穿刺的角度及深度采用自制定位器测量，进针过程中不断进行CT扫描，调整进针方向，确保进针路线准确。进入卵圆孔后，严格控制进针深度，动作要轻柔不可以过猛过深。

5.禁忌症

（1）不合作者，包括精神失常者。

（2）穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。

（3）有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。

（4）对局麻药过敏者。

（5）低容量血症者。

（6）严重的心、脑血管疾病的不稳定期。

6.并发症

（1）面部麻木：射频热凝术后发生面部感觉减退和麻木者较普遍，有的患者有面部异样不适感觉，是触觉神经纤维损伤后的表现，患者多能理解为治疗反应，但须术前向患者交代清楚。长期存在的面部感觉障碍大约为12%。痛性感觉缺失在最近的文献报道中出现率仅为0.2%～5%。

（2）角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡：是射频热凝术的常见并发症，术后角膜感觉减退，同侧角膜反射迟钝或麻痹性角膜溃疡，多由于进针过深有关，在CT引导下射频热凝毁损术由于定位准确，发生较少。

（3）咀嚼运动障碍：咀嚼无力或张口受限，多于射频热凝的温度过高和持续时间过长严重损伤三叉神经的运动纤维有关。一般当温度控制在80°C以下时，较少发生。

（4）视力减退、复视：穿刺方向偏内、偏深误伤视神经引起视力减退、误伤动眼神经或滑车神经引起复视等。

（5）其它并发症：可发生口角流涎、术后患区窜跳感、面部带状疱疹等并发症。以上并发症主要是在盲目穿刺时发生，或与损伤的温度过高，热凝持续时间过长有关，我们的对比研究病例表明，在CT引导下频热凝毁损术可以明显降低并发症的发生率。目前尚未有CT引导下频热凝毁损术发生死亡的报告。大约有3%的患者出现术后并发症，但一般都不严重。并发症是限制射频热凝毁损术发展的一个重要因素。并发症使患者感到畏惧。并发症的主要原因是穿刺不准确，穿刺针损伤了邻近组织所引起，或者是由于穿刺针位置不合适，损伤了邻近组织。在反复盲目穿刺时这些意外的情况是难以避免的。因而，提高穿刺准确性是规避并发症的主要途径，在CT的监视和引导下穿刺则可以确保穿刺的准确性，并通过观察造影剂扩散的范围预先判断针尖的位置和将热凝毁损的范围，这样就可以在减少并发症，保证疗效。多项临床研究结果表明，在熟悉有关解剖的基础上，借助CT引导使穿刺操作更容易完成，显著减少并发症。

7.射频热凝法的优点包括以下几项：

（1）手术危险性较小，很少发生严重并发症；

（2）可用热偶电极对损伤程度进行较好的监测，损伤的大小可被有效控制；

（3）可进行电刺激定位和电阻抗监测；

（4）大多数射频热凝手术可在局麻下实施；

（5）正确应用时，其并发症发生率很低；

（6）需要时，可重复治疗；

（7）与微血管减压术手术相比，操作比较简易，止痛效果良好。能消除疼痛并保留触觉大部分。

8.射频热凝的疗效 一组428例患者经射频温控热凝治疗后疼痛完全消失有409例，占治疗人数95.56%，其中有5例术后疼痛加剧，术后2天至2周疼痛消失，系大脑皮层痕迹反应所致。疼痛减轻13例，占治疗人数3.04%。无效6例，占治疗人数1.40%(均含有Ⅰ支疼痛者)。总有效率为98.59%。265例经3个月至2年随访，其中32例出现复发症状，复发率为12.07%。经再次射频治疗，疼痛停止。射频温控热凝治疗的近期效果非常好，约96%～100%的患者治疗后可达到疼痛消失。复发率与热凝的范围有关。热凝的面积越少(保留的范围越多)，复发率就越高。伴轻微感觉缺失的患者，复发率为55%，术后有明显感觉缺失的患者，复发率为25%。一项多中心射频温控热凝手术的研究表明，近期疼痛消失可达80%～100%，平均为94%，远期疼痛消失可达71%～94%，其复发率约为29%，它取决于是否仍有压迫神经根的血管。

文献总结表明，患者近期都能达到疼痛消失，5～10年内的复发率为25%～35%。早期出现的三叉神经区域感觉减退以及可逆的咀嚼肌轻瘫是正常的。80%的感觉障碍会消失，但有5%的患者存留令人不愉快的感觉缺失或者减退。正确的操作下不会出现神经系统功能的其他缺失和死亡，但错误操作会导致严重的并发症。

9.有关问题 半月神经节射频热凝毁损术对于那些药物疗效不佳的三叉神经痛患者的是主要治疗选择，其创伤、危险性和治疗费用明显低于开颅手术治疗。近百年来此项技术不能广泛开展的主要原因是卵圆孔位置深在颅低，解剖差异较大，常定位不准，反复穿刺常引起出血，损伤邻近组织或其它严重并发症。长久以来，医生需要根据骨性解剖标志，凭借临床经验反复进行盲目穿刺。这种传统的卵圆孔盲目穿刺法很难确定针尖的位置的深浅，容易因穿刺过浅没有进入三叉神经半月节而疗效不持久，也容易因穿刺过深损伤神经组织而引起严重并发症。在CT引导下穿刺半月神经节，比传统的盲目穿刺法定位更准确，操作更方便和迅速。

传统的盲目穿刺法在反复试穿刺时为了判断针尖位置不能注射局麻药, 因而穿刺过程中患者很痛苦, 有的中途拒绝治疗，有的高龄患者因穿刺的疼痛刺激而诱发心脑血管意外。在CT引导穿刺过程中，由于可以在局麻下操作，患者在穿刺过程中疼痛很轻，可避免因穿刺疼痛诱发的严重心脑并发症，适合于有合并其它全身性疾病的高龄患者安全度过治疗。许多对照研究结果说明CT引导下经皮穿刺半月神经节射频热凝毁损术可以比盲目穿刺法能获得更好的镇痛疗效。患者在治疗后，食欲、睡眠、日常生活、与人交往及生活兴趣等生活质量指标均显著改善，说明CT引导下经皮穿刺半月神经节毁损术在解除疼痛的同时，也能显著提高了患者的生活质量。与传统的盲目半月神经节穿刺法相比，CT引导下经皮穿刺半月神经节射频温控热凝术作为一种微侵袭神经外科手术，治疗三叉神经痛效果更明显，操作安全，并发症少，便于医生较快地掌握。