子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊断与分型

子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊断与分型姚书忠
摘要:
子宫内膜异位症和子宫腺肌病是子宫内膜生长在子宫腔以外形成病灶、引起症状和体征的一类疾病。痛经、不孕、性交痛、盆腔包块、子宫直肠窝触痛结节是其主要表现。超声和 MＲI 对子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊断非常有帮助，腹腔镜应作为主要手术治疗手段。到目前为止，还没有对子宫内膜异位症提出统一的分类标准。
关键词:
子宫内膜异位症; 子宫腺肌病; 腹腔镜; 诊
断; 分型
中图分类号: Ｒ711. 71 文献标志码: C
Abstract: Endometriosis and adenomyosis is definedas the endometrial gland and stromal cells growthoutside the uterine cavity，which form endometrioticlesions and cause clinical symptoms and signs． Dys-menorrhea， infertility， dyspareunia， pelvic mass，painful nodules in the cul-de-sac is the main clinicalmanifestation for the diagnosis． Ultrasound and MＲIplay an important role in the diagnosis of endometrio-sis and adenomyosis． Laparoscopy should only beused for the treatment of endometriosis and adenomy-osis． So far there is no standard classification for en-
dometriosis and adenomyosis．
Keywords: endometriosis; adenomyosis; laparosco-py; diagnosis; classification
子宫内膜异位症( 内异症) 指子宫内膜生长在子宫腔及子宫肌层以外的部位，其特点是子宫内膜腺体和间质呈
浸润性生长，形成囊性肿块或结节样病灶，常见生长部位是
卵巢和骶子宫韧带、阴道直肠隔，严重者可累及阴道壁、肠
壁、输尿管和膀胱，形成深部浸润型子宫内膜异位症( deep
infiltrating endometriosis，DIE) 。子宫腺肌病 ( adenomyosis，
AM) 指子宫内膜腺体和间质浸润生长在子宫肌层，形成弥
漫性或局限性病灶。两者既可以独立存在，也可以在一个
患者同时存在，是一类非常复杂，难以治愈的良性疾病，其
主要临床表现是痛经和不孕，严重影响女性的身心健康。
1 内异症、子宫腺肌病的诊断
1． 1 内异症的临床诊断 子宫内膜细胞异位种植和浸润
性生长是内异症的基本发病机制，由此我们不难理解它是
一种渐进性发展的疾病。早期内异症仅位于子宫直肠窝腹
膜表面，是一种不引起任何解剖或形态学改变的小病灶，无
明显临床症状和体征。在此阶段任何无创性检查均不能发
现病灶，只有通过腹腔镜直视才能够根据病灶的存在明确
诊断。这类患者常见临床表现仅仅是原因不明的原发或继
发不孕。因此，对于不明原因的不孕症患者应怀疑早期内
异症的存在，尽早施行腹腔镜检查，明确盆腔病变，及时作
出病因诊断和治疗。随着病灶的不断生长，内异症在不同
部位形成不同病灶，患者也出现不同临床症状和体征。痛
经是内异症主要临床表现，但并不是所有患者都具有痛经
症状。痛经多为继发性，进行性加重。当内异症在阴道直
肠隔形成明显深部浸润结节并累及肠道时，患者的痛经程
度也达到顶峰。合并子宫腺肌病是痛经的另一重要原因。
深部性交痛多见于有 DIE 结节的患者，这种表现类似于妇
检时后穹窿触痛结节，性生活时碰撞结节引起疼痛。不孕
是内异症导致的一种临床结局。对于患不孕症的女性患
者，排除内异症是其不孕症病因检查的重要组成部分。盆
腔包块指生长于卵巢的子宫内膜异位病灶反复出血，形成
卵巢子宫内膜异位囊肿( 巧克力囊肿) 。这种肿块直径 1 ～
20 cm，单双侧均可存在。巧克力囊肿的特点是多与患侧子
宫侧壁、骶子宫韧带及侧盆壁粘连在一起，固定不活动。小
的巧克力囊肿在双合诊时不易触及，大的肿块可触及，肿块
固定不活动，边界不清。更大的肿块在腹部可触及。不合
并子宫腺肌病的内异症患者子宫多为正常大小，但由于与
巧克力囊肿粘连或合并 DIE 而不易在双合诊时明确触及。
后穹窿触痛结节是 DIE 的主要体征，这种结节如果浸润生
长至阴道黏膜，窥器检查可见紫蓝色结节突出于阴道黏膜，
表面凹凸不平，或呈鲜红色息肉样生长，结节病理活检可明
确诊断。双合诊检查后穹窿或骶子宫韧带有触痛结节，三
合诊检查在直肠前壁或阴道直肠隔有触痛结节是 DIE 的
典型体征。结节大小不等，可由黄豆大小至直径 5 ～6 cm。
结节越大，累及肠道或输尿管的可能性越大。在阴道直肠
隔间隙形成的内异症结节并不是分散存在，而是一个整体
的球形结节，向周围浸润性生长，累及直肠前壁和输尿管，
使后者解剖移位变形，导致盆腔解剖结构异常、子宫直肠窝
变浅或封闭。因此，痛经、深部性交痛、不孕、盆腔包块、后
穹窿结节、骶子宫韧带及阴道直肠隔触痛性结节是内异症
的典型症状和体征，对于临床表现典型的患者，根据临床症
状和体征已可初步作出诊断。
1. 2 子宫腺肌病的临床诊断 子宫腺肌病是一种特殊类
型的内异症，指子宫内膜浸润生长于子宫肌层，形成弥漫性
或局限于子宫前后壁的病灶，导致子宫均匀性增大。对于
子宫腺肌病患者来说，继发性痛经渐进性加重可能是其主
要症状。随着子宫体积增大，宫腔面积增大，部分患者可出
现月经过多并引起贫血。不孕也是子宫腺肌病患者的临床
表现之一，但并不是所有子宫腺肌病患者都合并不孕。对
于不合并内异症的子宫腺肌病患者，双合诊可扪及均匀增
大的子宫并且活动性良好。然而，子宫腺肌病多与内异症，
特别是 DIE 同时存在。在双合诊检查时子宫多呈后倾后
屈，增大且固定，活动性差，后壁多有触痛性结节。因此，对
于子宫均匀性增大，又有痛经表现的患者，应考虑子宫腺肌病的诊断。
1. 3 辅助检查在内异症和子宫腺肌病诊断中的价值
1. 3. 1 血清 CA125 检测 CA125 是来源于上皮组织的一
种高分子糖蛋白，内异症和子宫腺肌病患者血清 CA125 值
均可升高。对诊断此类患者血清 CA125 检测有帮助，但为
非特异性，还要注意与卵巢癌等疾病相鉴别。
1. 3. 2 超声检查 经阴道超声检查是判断子宫腺肌病和
卵巢巧克力囊肿的重要方法，对 DIE 诊断也有一定的价
值。巧克力囊肿的超声图像特征: 囊肿可大可小，多为双
侧，一般位于子宫偏后方，形态呈圆形、椭圆形或不规则形，
囊内充满均匀低回声光点，壁厚毛糙，边界欠清晰，多与周
围组织粘连。彩色多普勒超声表现为巧克力囊肿囊壁上可
见到少许血流信号，可记录到中等阻力低速血流频谱，无
论囊内回声如何，囊内均无血流信号［1］。
子宫腺肌病的超声声像图特征: 子宫体呈球形增大，
形态饱满，肌层对称性或不对称性增厚，肌层回声不均匀、
增粗、增强，可见片状小液性暗区［2］。
DIE 在超声声像上主要表现为病灶回声呈实性病变，
多表现为低回声区，不均匀，其内有时可见小无回声区。病
灶形态多呈长条形、结节状、片状或不规则形，DIE 病灶累
及肠壁时，病变常使肠壁一侧呈结节或纺锤形肿大，并与宫
颈后壁及骶子宫韧带等粘连。病灶边缘多数不规整、边界
不清。多数情况下彩色多普勒血流信号不丰富［3］，泌尿系
超声检查有助于排除输尿管受累导致的肾盂输尿管扩张积
水。然而，超声对 DIE 诊断的敏感性和特异性取决于病灶
的大小和检查者的经验，并不是所有患者都能够通过超声
诊断出来。
1. 3. 3 磁共振成像( MＲI) 检查 MＲI 对软组织有极高的
分辨率，比超声检查更灵敏，是目前诊断子宫腺肌病和 DIE
最好的辅助检查方法。
子宫腺肌病分弥漫型和局限型，其 MＲI 表现具有较明
显的特征。弥漫型子宫腺肌病 MＲI 表现: 前后壁均受累
以后壁为主; T1W1呈等信号，部分病灶内可见点状高信号，T2W1
示子宫结合带弥漫性增厚，呈稍低信号，病变内见散
在的点状或片状高信号。局限型子宫腺肌病 MＲI 表现: 病
灶多为单发，少数可为多发; 子宫轮廓尚光滑，呈不均匀增
大，亦以后壁为主; T1W1上病变呈等信号，其内可见点状
高信号; T2W1上表现为肌层内卵圆形、不规则形或类圆形
肿块，边界模糊，信号强度呈与结合带相近的低信号，病
变内亦可见散在点状或片状高信号［4］。在矢状面上观察
子宫内膜线的位置，可以判断子宫腺肌病病灶是局限于子
宫前后壁或者弥漫性生长，有助于决定手术治疗方案。
DIE 常位于子宫直肠陷窝周围，浸润性生长形成结节，
累及骶子宫韧带、阴道直肠隔、直肠前壁、输尿管及膀胱。
MＲI 对 DIE 的诊断常基于病灶信号强度、子宫直肠陷窝的
形态学以及病灶周围纤维化改变。含有陈旧性出血的结节
状内异症病灶在 T1W1期表现为高密度信号的病灶，而在
T2WI期则表现为低密度信号病灶，凭借这种特点，再结合
病灶周围的纤维化改变，可以使病灶与周围的脂肪、肌肉组
织加以区分，从而判断病灶的部位和大小［5］。近年更有作
者采用 MＲI 3D 重建技术诊断 DIE，该技术与传统 MＲI 检
查相比，更进一步提高了对 DIE 病灶部位、大小和病灶对
肠壁及膀胱壁侵犯深度判断的准确性，同时也提高了诊断
的准确性，使得 DIE 的病灶分布范围在术前得到更加准确
的评估和判断［6］。
1. 4 腹腔镜诊断内异症和子宫腺肌病 由于内异症有其
独特的形态学改变，因此采用腹腔镜观察病灶形态和色泽
改变对诊断内异症具有很高的准确性［7］，许多作者也据此
提出腹腔镜是诊断内异症的金标准。然而随着影像学及超
声诊断技术的发展，许多患者采用这些无创性检查已能够
明确诊断。腹腔镜检查作为一种创伤性检查，仅对腹膜型
内异症诊断具有无可替代的价值，也就是用于不明原因不
孕和慢性盆腔痛的患者。腹腔镜手术切除病灶应作为治疗
内异症的首选方法。腹腔镜不仅可以进一步明确内异症诊
断，更能够切除各种类型内异症病灶，从而达到治疗目的，
为患者带来更多的益处。腹腔镜这种集诊断和治疗为一体
的技术在治疗内异症方面起到其他方法无可替代的作用。
2 内异症、子宫腺肌病的分类
2． 1 内异症应该分类还是分期 内异症是一种可累及单
个或多各器官和组织的良性疾病，累及不同脏器表现为不
同类型。1921 年 Simpson 首次提出内异症的临床分类，自
此以后，绝大多数英文文献对内异症的分类均采用“classi-
fication”一词，这个词的中文含义即为分类，也就是分为不
同的类型。内异症的分类应该有别于恶性肿瘤的分期。恶
性肿瘤的分期多采用“staging”一词，其分期主要目的是判
断肿瘤的病变程度和转移范围，从而指导治疗方案的选择。
而内异症是一种良性疾病，尽管其可以浸润生长于不同部
位，但并不意味着病灶转移，而是由子宫内膜细胞随经血倒
流种植性生长的结果。无论其生长在任何部位，都可以通
过手术将病灶切除，达到治疗甚至治愈的目的。因此，笔者
认为对内异症应该象对子宫平滑肌瘤分类一样采用分类或
分型，而不应采用“分期”这一诊断。
2. 2 文献报道的内异症分类及其特点 1973 年，Acosta 等
发表了“推荐盆腔内异症分类”一文，1977 年，Kistnet 等发
表了“对内异症分类的建议及其与不孕的关系”一文，1979
年，美国生育协会［8］提出了内异症的分期，并于 1985 年进
行了修正，简称 r-AFS 分期［9］
，但其用词仍是 classfication，
似为分类。自此，所有有关内异症的研究几乎都以此分期
为标准。此分期需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，并要求
详细观察和记录内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘
连程度，最后进行评分并给予分期。然而，r-AFS 分期存在
着一定的不足: ( 1) 该分类的记分标准设定有一定随意性，
因此对疾病严重程度的评价难以反映其真实情况。( 2) 该
分类存在潜在的主观性和观察误差，同一观察者多次评价
的可重复性差，观察者间的符合率也较低。( 3) 与疼痛的
相关性差，对生育能力的评价价值有限。( 4) 缺乏对 DIE
的描述和评价。
随着对疾病、尤其是 DIE 认识的加深，许多学者如
Martin 等［10］和 Chapron 等［11］提出过对 DIE 的分类，这些分
类都过于简单，并不能全面反映 DIE 的病变范围，更没有
反映同时存在的卵巢巧克力囊肿和子宫腺肌病。Tuttlies
等［12］于 2005 年提出了 DIE 分类的 ENZIAN-score 评分方
法。此方法在 r-AFS 评分的基础上，将 DIE 纳入了评分的
范围，增加了对 DIE，后腹膜结构以及其他受累器官的描
述。但是，ENZIAN 评分系统并没有被广泛采纳，原因在于
ENZIAN 评分体制过于复杂，且未将临床症状如疼痛及生
育能力纳入评估因素中，同时也没有涵盖子宫腺肌病和卵
巢巧克力囊肿的内容，不易在临床工作中推广使用。
有别于前述作者对内异症或 DIE 的分类，2010 年 Ad-
amson 等［13］提出了内异症生育指数( EFI) 分类的概念，EFI
的参数包括年龄、不孕时间和孕产史 3 个病史因素，还包括
3 个手术因素，即最低功能评分、AFS 内异症囊肿评分和
AFS 总分。EFI 可预测合并不孕的内异症患者在手术后的
非体外受精( IVF) 妊娠概率，以给患者及时的评估和治疗
方案指导。但是 EFI 也只适用于这一类内异症患者，并且
夫妻双方的配子质量需符合一定的标准，足以实现非 IVF
妊娠。EFI 的设计初衷不涉及任何内异症相关的疼痛症
状。因此，在疼痛症状的评价和预测上没有应用价值。另
外，如果该不孕夫妇女方合并严重子宫畸形，则应该作为
EFI 以外的不孕因素进行评价。
2. 3 内异症分型的新建议 内异症的病理特点是一种多
器官受累的疾病，病变部位的不同患者出现不同的临床表
现，也需要不同的手术方法给予治疗。因此，如果对内异症
给予准确分类或分型，将有助于治疗方案的制定，达到最佳
治疗效果。然而，由于内异症病灶的隐匿性，术前分型不一
定如实反映患者病变范围，手术是明确内异症病变范围的
最佳方法，因此需要术后给予修正，在术后最终确定患者临床分型，

以利于对治疗效果的比较。子宫腺肌病和内异症
只是子宫内膜腺体和间质生长在不同的部位，而绝大多数
患者两种类型会同时存在。因此，作为内异症的分型，应该
将子宫腺肌病、DIE 和卵巢巧克力囊肿三者统一涵盖起来，
达到描述简单、准确及标准的目的。基于以上考虑，笔者首
次提出了内异症分型的新思路，即“姚氏内异症手术分
型”。见表 1。
表 1 子宫内膜异位症和子宫腺肌病姚氏分型
基本分型
Ⅰ型 腹膜表面内异症病灶，无 DIE 病灶
Ⅱ型 DIE 病灶( 含累及阴道黏膜)
Ⅲ型 在Ⅱ型的基础上，病灶累及肠壁
Ⅳ型 在Ⅱ型的基础上，病灶累及膀胱或输尿管，引起输尿管狭窄梗阻或扩张积水
Ⅴ型 在Ⅱ型的基础上，肠道和泌尿系统同时受累
Ⅵ型 腹壁、会阴部或其他部位内异症
Ⅰ ～ Ⅴ型均可有以下亚型
a 无卵巢巧克力囊肿和子宫腺肌病
b 合并卵巢巧克力囊肿，无子宫腺肌病: b1 型: 累及一侧卵巢; b2 型: 累及双侧卵巢
c 合并子宫腺肌病，无卵巢巧克力囊肿
d 合并卵巢巧克力囊肿和子宫腺肌病: d1 型: 累及一侧卵巢; d2 型: 累及双侧卵巢
Ⅵ型亚型
a 腹壁内异症
b 会阴部内异症
m 其他部位内异症
注: 诊断描述为: 内异症Ⅰa 型; Ⅲb2 型; Ⅴd2 型等等
子宫直肠陷窝和骶子宫韧带是逆流的子宫内膜发生黏
附、侵袭，形成内异症的最常见部位，内异症侵犯肠道和泌
尿系统也常发生在子宫直肠陷窝周围。因此，笔者提出内
异症姚氏内异症手术分型原则如下: 根据子宫直肠陷窝部
位病变深度及其是否累及直肠壁及泌尿系统，将内异症子
宫直肠陷窝病变分为 5 种类型( Ⅰ ～ Ⅴ) ，而每种类型子宫
直肠陷窝病变又根据是否存在子宫腺肌病、卵巢巧克力囊
肿而分为 a、b1、b2、c、d1和 d26个亚型; 腹壁、会阴部或其他
部位内异症则划分为Ⅵ型。
内异症姚氏分型是对内异症累及器官和组织的定位分
型，可以准确如实反映内异症的病变范围，同时也可间接反
映内异症的病变程度和分期。内异症分型诊断是一种既接
近，又有别于恶性肿瘤分期诊断的方式，这也符合对内异症
“良性疾病分型、恶性行为分期”的特点。例如: Ⅰa 型表示
病变最轻的腹膜型内异症，而 Vd2型则表示病变范围最广，
累及器官最多，病情最复杂，手术难度最大的内异症患者。
内异症姚氏分型既标准、又简化了内异症的诊断。我们在
诊断内异症时，只需写明“子宫内膜异位症Ⅰa ～ Ⅵm”，就
可以明确表示内异症的病变范围，从而规范了内异症的诊
断表述，这有利于推广标准诊断记录，分析内异症临床表现
及治疗效果与内异症分型之间的关系。内异症的基本特点
是不同患者有不同的病变范围，尽管术前评估可以大致了
解内异症的病变范围，做出初步分型，并制定手术方式，但
在手术过程中仍需要对盆腔病变全面评估，将内异症病灶
全部切除，即施行“根治性内异症病灶切除术”，并通过病
理确定诊断，确立内异症最终分型。手术是内异症的首选
治疗方法，也是确定姚氏内异症分型的基本方法。因此，实
行“根治性内异症病灶切除术”，尽可能彻底切除病灶，对
内异症患者准确分型，可达到提高治疗效果、预防和减少复
发的目的。
内异症是一种病变部位及临床表现多样化的疾病，而
病变范围是决定患者临床表现的重要因素。对内异症疗效
的研究有赖于对疾病给予准确的分型来反映不同患者的特
点，以便对患者进行疗效分析提供客观的参照标准，姚氏分
型正是满足这一需要。然而，姚氏内异症分型也有一定的
不足之处，它没有考虑患者的临床表现，也没有将不孕的相
关因素包含在内，并没有细分累及肠壁和泌尿系统的程度。
因此，姚氏内异症分型仍需要在临床实践中加以完善。
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