室间隔厚度对应不同品牌主动脉机械瓣术后主动脉瓣跨瓣压差

室间隔厚度对应用不同品牌主动脉机械瓣术后主动脉瓣跨瓣压差的影响

首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科（100029）

宋邦荣 来永强 崔永超 李进华 戴江 孟旭

摘要

目的：探讨室间隔厚度对应用不同品牌主动脉机械瓣患者术后主动脉瓣跨瓣压差的影响。方法：运用彩色多普勒超声心动图技术将273例接受主动脉瓣置换术患者根据使用主动脉瓣品牌及术后跨瓣压差的大小分为轻度、中度和重度组。比较术前测量的左室收缩期末径、左室舒张期末径、EF值、室间隔厚度。结果：用不同品牌瓣膜的三组患者术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值差异无统计学意义( P>0.05), 使用Regent瓣膜术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组（p<0.05）。使用on-x瓣膜术后跨瓣压差为重度组及中度组患者术前室间隔厚度明显超过轻度组（p<0.05）。使用其他品牌瓣膜术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组（p<0.05）。结论:对于术前室间隔小于15.28mm的患者使用Regent瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差，术前室间隔小于13.63mm的患者使用on-x瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差厚的患者，术前室间隔小于13.64mm的患者使用其他品牌瓣膜同样可以有效降低术后跨瓣压。而术前室间隔厚度在13.64-15.28mm的患者应优先选择Regent瓣膜,对于室间隔厚度大于15.28mm的患者应同期行室间隔部分切除、主动脉瓣环扩大或替换无支架瓣膜以减小主动脉瓣替换后的跨瓣压差。

主动脉瓣置换术(aortic valve replacement, AVR)是目前治疗主动脉瓣疾病的主要方法。AVR可以降低左心室的容量负荷和压力负荷,促进左心室重构和左心功能的恢复^[1]。理想的AVR术后主动脉瓣跨瓣压差应该接近甚至为零,但是临床上绝大多数患者,特别是主动脉瓣环较小的患者,AVR术后仍然会存在明显的跨瓣压差^[2-4]。探讨主动脉瓣置换术后对跨瓣压差的影响因素,对于选择合适的瓣膜及采用相应的手术方法,降低主动脉瓣置换术后的跨瓣压差,对于提高患者的长期疗效极有必要。

资料与方法

自2005年1月-2010年12月，273例单纯主动脉瓣狭窄患者在我院接受主动脉瓣置换术的患者。男性177例（64.84%），女性96例（35.16%），年龄15岁-76岁（平均58±12岁）。患者术前基本资料见表一。按照应用的不同品牌主动脉机械瓣及术后测定的跨瓣压差将其分为轻度（0-30mmHg）、中度（30-60mmHg）及重度（大于60mmHg）三组。使用Regent瓣膜且术后跨瓣压差为轻度60人，中度24人，重度3人。使用ON-X瓣膜且术后跨瓣压差为轻度48人，中度27人，重度3人。使用其他品牌瓣膜（包括Medtronic，Carbo-Medics,Sorin,Edward）轻度48人，中度51人，重度9人（表二）。使用不同品牌瓣膜患者术后出现不同跨瓣压差的百分比见图1。

表一： 患者基本临床资料

表二： 不同品牌瓣膜术后出现不同跨瓣压差的情况

对患者术前彩色多普勒超声心动图指标（左室收缩末期内径，左室舒张末期内径，EF值，室间隔厚度）行统计学分析。

计量资料采用均数±标准差(X±s)表示,经正态性检验后采用t检验;计数资料采用精确概率的卡方检验,用SPSS16.0统计软件进行统计处理,P<0.05为有统计学意义。

结果

288例患者术后超声心动图检查其有效瓣口面积指数（EOAI）均>0.85cm²/m²。患者均未出现PPM。其中使用Regent瓣膜的患者术前超声心动指标见表3。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间均无统计学意义( P>0.05)。重度组患者术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组。而轻度组和中度组之间差异无统计学意义。

表3使用Regent瓣膜轻中重三组患者术前指标

“*”:与中度组及轻度组比较p<0.05。

使用on-x瓣膜的患者术前超声心动指标见表4。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间无统计学意义( P>0.05)。重度组与中度组患者术前室间隔明显超过轻度组。而中度组与重度组之间差异无统计学意思。通过数据我们得知使用on-x瓣膜的患者术前室间隔厚度大于16.47±2.84mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。

表4：使用on-x瓣膜轻中重三组患者术前指标

“*”:与轻度组比较p<0.05。

使用其他品牌瓣膜的患者术前超声心动指标见表5。其术前的左室收缩期末径、左室舒张期末径及EF值三组之间无统计学意义( P>0.05)。重度组患者术前室间隔及左室室壁厚度明显超过中度和轻度组。而轻度组和中度组之间差异无统计学意义。

表5使用其他品牌瓣膜轻中重三组患者术前指标

“*”:与中度组及轻度组比较p<0.05。

使用Regent瓣膜术后出现轻度跨瓣压差的比例高于on-x和其他品牌组，出现中度和重度跨瓣压差的比例低于on-x和其他品牌组。差异有统计学意义。

图1 使用不同品牌瓣膜患者术后出现不同跨瓣压差的百分比

Regent on-x 其他

讨论

主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣疾病最常用的方法。而AVR术后患者EOAI<0.85cm²/m²被大多数人定义为瓣膜患者不匹配（PPM: prosthesis-patient mismatch）。虽然PPM的临床作用有待证实，一些研究发现在一些左室功能不全的高风险病人中，PPM会减低AVR术后患者的短期生存率^[5-7]。目前国内外普遍应用PPM作为主动脉瓣置换术后评判手术疗效的指标，但是单纯应用PPM还是有一定的局限性并存在诸多问题^[8－11]。正是这些问题导致了PPM 在临床广泛应用的争议:(1) 缺乏统一的PPM定义标准。 (2) 测定人工瓣膜EOA 的方法不统一。(3)随访研究中缺乏动态测定术后不同时间的EOA。因此 ,AVR术后患者的疗效不单单局限于患者是否存在PPM。许多人认为，患者的症状和血流动力学的严重程度直接影响了主动脉瓣置换术后患者的疗效。术后跨瓣压差被认为是最有可能影响血流动力学的因素之一。这已经被American College of Cardiology/American Heart Association Task Force报道在实践指南上^[15]。目前很多临床研究报道．对于小主动脉环径的患者应采用主动脉根部扩大术或替换无支架瓣膜以减少术后跨瓣压差^[12-14]。

对于主动脉瓣环较小的病例，主动脉瓣置换时应尽可能置入瓣口面积较大的人工瓣膜以减少术后跨瓣压差^[4]。临床上不断推出新型人工心脏瓣膜，包括无支架生物瓣(stenfless bioprosthesis)、环上瓣(supra-annular aortic valve)及小瓣环主动脉瓣（如St Jude Regent机械瓣）等。此类瓣膜具有更大的EOA和更加良好的血流动力学，术后有更低的跨瓣压差，促进左室重构及心功能的改善。应用这类新型人工瓣膜，可以明显降低手术难度，缩短心肌血运阻断时间，对心肌保护及心脏功能的恢复有其明显的优点。主动脉瓣环扩大术，同样是解决小主动脉瓣环的一种有效方法。

AVR术后主动脉跨瓣压差与患者的术后生存时间相关，也是影响患者术后心绞痛严重程度的危险因素之一．术后跨瓣压差高的患者发生恶性心率失常的几率明显升高。而且，有研究表明AVR术后主动脉瓣跨瓣压差的增高会导致严重的肾功能不全 ^[16]。

我们的研究发现，即使是术后EOAI>0．85cm²／m²的患者，其术后的跨瓣压差也有差异。根据患者使用的瓣膜品牌及术后的主动脉瓣跨瓣压差进行分组分析发现：使用Regent瓣膜，术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组。使用on-x瓣膜，术后跨瓣压差为重度与中度组患者其术前室间隔厚度明显超过轻度组，而中度组与重度组之间差异无统计学差异。使用其他品牌瓣膜，术后跨瓣压差为重度组患者其术前室间隔厚度明显超过中度和轻度组。

分析数据我们发现使用Regent瓣膜的患者术前室间隔厚度大于21.15±5.87mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。使用on-x瓣膜的患者术前室间隔厚度大于16.47±2.84mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。而使用其他品牌瓣膜的患者术前室间隔厚度大于19.10±5.46mm时，就会对术后主动脉瓣跨瓣压差产生明显影响。对使用不同品牌机械瓣术后出现的跨瓣压差进行分析，我们发现使用Regent瓣膜术后出现轻度跨瓣压差的比例高于on-x和其他品牌组，出现中度和重度跨瓣压差的比例低于on-x和其他品牌组。因此， Regent瓣膜在主动脉瓣替换的瓣膜选择上有其一定的优越性。

对于室间隔明显增厚的患者，使用Regent瓣膜的患者术前室间隔大于21.15±5.87mm时出现重度跨瓣压差，因此，我们认为术前室间隔厚度小于其范围下限15.28mm的患者，使用Regent瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差。使用on-x瓣膜的患者术前室间隔大于16.47±2.84mm时出现重度跨瓣压差，因此，我们认为术前室间隔厚度小于其范围下限13.64mm时使用on-x瓣膜可以有效降低术后跨瓣压差。同样，术前室间隔小于13.64mm的患者使用其他品牌瓣膜同样可以有效降低术后跨瓣压。术前室间隔厚度在13.64mm—15.28mm的患者应优先选择Regent瓣膜，以减小术后的跨瓣压差。对于室间隔厚度大于15.28mm的患者应同期行部分室间隔切除、主动脉瓣环扩大或替换无支架瓣膜以减小主动脉瓣替换后的跨瓣压差,保证术后疗效。