阴鳞状上皮细胞癌
外阴恶性肿瘤中以鳞状上皮细胞癌最为常见,约占外阴恶性肿瘤的81%~86.2%,其发病因素与宫颈鳞状细胞癌类似,但是没有种族和文化差异,孕产次也与其发病无关。外阴鳞状上皮癌主要包括原位癌、早期浸润性鳞状细胞癌和浸润性鳞状细胞癌。
一、临床特点
1.年龄多发生在绝经后的老年妇女,40岁以下发生率低。
2.临床表现外阴瘙痒是最常见症状,约50%~80%患者有此症状。此症状多持续较长时间(5~20年)。瘙痒常常并不是由于外阴癌本身所引起,而是与其前驱疾患有关,或同时患有如外阴硬化性苔藓或外阴鳞状上皮增生。外阴癌常表现为外阴结节肿物或疼痛。有时有溃疡或少量出血。如果有继发感染,则分泌物增多而有臭味。10%的早期癌并无症状,是经过妇科医师检查才发现的。癌灶可以是单发或多发,浸润癌常为单发,表皮内癌常是多发灶。病灶周围皮肤可以完全正常,也可呈白色或其他色素沉着,呈斑状或丘状病变。病灶可累及外阴、会阴或肛门四周的任何部位,分中线型和侧位型,中线型占21.6%。在很多对外阴癌的报道中,患者在2~16个月的症状期没有引起注意,延误了诊治,或者对外阴的病变在治疗已达12个月仍没有做活检以明确诊断。幸运的是,外阴癌通常进展缓慢,转移发生在晚期,因此有机会加强对患者和医生的宣教,争取做到早期诊断,早期治疗。
二、诊断
外阴鳞癌位于体表,根据病史、症状和体征,诊断并不困难。即使是原位癌和早期浸润癌也容易诊断。临床常用的方法有:
1.细胞学检查对可以部位进行细胞学涂片,常可以找到癌细胞,但阳性率较低,约50%。
2.组织病理学活检外阴皮肤黏膜有可疑病灶、外阴硬化性苔藓以及外阴增生性营养不良的患者,局部病变有异常改变如局部发红、凸起,应取活捡。活检应包括周围的正常皮肤、病灶下真皮及结缔组织,以便病理诊断时可了解浸润深度。如果病灶可疑为原位癌或病灶范围广,则直接切除病灶。如果有广泛或成堆的疣状病灶,在物理治疗前应行活检,避免遗漏癌的诊断。必要时可在阴道镜下放大后活检或碘染下活检,更有助于诊断的准确性。
3.影像学检查为了明确临床分期,以利客观制定治疗方案,可行盆腹腔及胸部的B超、CT、MRI或PET检查。
4.膀胱镜检或直肠镜检查对于一些晚期病人,了解有无膀胱或直肠的转移是必要的。
三、治疗
自从Way报道了对外阴癌患者采取整块的根治性外阴切除联合腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结清扫术,提高了生存率,这项技术便成为治疗外阴癌的重要手段。长期以来,这种传统手术普遍应用于各种不同期别及不同组织学类型的外阴癌。但存在的问题是这种手术范围对病人创伤大,大多数伤口不能一期愈合。伤口愈合后其瘢痕使外阴严重变形,对性生活或心理影响极大。此外,年老患者对这种创伤性大的手术耐受性差,易发生各种并发症。有的在手术后发生淋巴回流障碍,出现橡皮样下肢水肿,严重影响生存质量。还有部分患者因伤口换药延误术后辅助治疗致使疾病复发转移,在短期内死亡。
1970年,Rutledge和Wharton发现表浅的小型癌多没有淋巴结转移而提出将手术治疗范围应予以适当的改良,以后相继有不少作者对于手术范围的选择进行了深入的研究,希望在手术治疗方面能做到恰到好处。手术范围不要过大而增加病人不必要的痛苦,也不要过分保守而影响治疗效果。许多协作组总结分析了多年治疗的大量病例,根据临床病理特点,找出规律,从而形成了近年来对外阴癌的个体化更人性化的治疗方案。
(一)外阴局部肿瘤的处理
1.原位癌的局部处理Tis期一般行肿瘤局部切除即可。如果初诊时病灶不大,可直接行局部切除,其切缘至距病灶边缘1 cm的正常组织,深达脂肪层。也可采取激光、冷冻、电灼等物理治疗。值得提醒的是,在采取这些治疗前,一定要排除早期浸润癌,也有报道采取氟尿嘧啶(5-FU)软膏局部治疗。
2.早期外阴癌的局部肿瘤处理
(1)T1期:1974年,Wharton等描述了一组称为“外阴微小浸润癌”的病变,这些病变直径≤2 cm,间质浸润深度≤5 mm。25例患者中无一例淋巴结阳性,无一例复发或死于外阴癌。Hacker复习了T1期外阴癌资料,165例接受根治性局部切除,365例接受全外阴根治术,治疗后两组的复发率分别为7.2%及6.3%,死亡率分别为6.6%和6.5%。因此认为对这些病人不必做全外阴根治术。所谓的外阴局部根治术,其手术范围包括肿瘤周围1 cm的正常组织。Heaps曾以1 cm正常组织作为切缘标准对135例(包括各不同期别)外阴癌行外阴根治性局部切除术,发现手术对肿瘤局部控制的效果好。切除的深度应达到浅筋膜。
(2)T2期:有人主张手术范围可按T1期的手术范围,切除距肿物边缘1 cm的正常组织。更多报道建议手术范围需确保切除病灶周边2~3 cm的正常组织,称之为扩大局部切除(wide local excision)。其深度也应达浅筋膜。Borke曾以局部根治术治疗了15例,经36个月的随诊,无一例局部复发。那么局部外阴根治术代替传统的根治性外阴切除是否会影响预后?Hoffman分析研究,两组各45例在肿瘤部位及临床分期方面都很接近的早期外阴癌,一组采用传统的根治性或外阴切除,另一组则进行外阴局部根治术,其结果两组的无瘤生存分别为39/45和38/45,复发率4/45和1/45,病死率5/45和4/45。两组的治疗效果接近。Rutledge也曾对临床I期、II期病例分两组进行了类似的分析比较,也获得了同样的结论。所以,近年来,以外阴根治性局部切除术取代全外阴根治术已成为必然的趋势。
以外阴根治性局部切除术代替全外阴根治术,必须保证局部病灶切除很彻底。不能因为缩小了手术范围而残留下少量癌灶,影响治疗效果。因此,切下的外阴标本,包括皮肤及皮下深层组织,必须在其边缘多做切片,进行细致的病理检查。如果发现有残留的癌细胞,则应再次手术或补充放射治疗。
对于早期外阴癌,如果肿瘤临近尿道口,可以切除远端尿道1~2 cm,并不会造成尿失禁;如果肿瘤临近肛门口,可在手术前局部放疗,使病灶缩小后再手术,或先切除肿瘤,术后对切除不彻底处补充放疗,其原则是保证肛门括约肌功能,不轻易做结肠造瘘影响患者的生存质量。
3.晚期外阴癌的局部肿瘤处理T3、T4期肿瘤常常累及肛门、直肠、尿道,或有大的淋巴结转移,应该进行全外阴根治术,双侧腹股沟淋巴结切除,甚至切除尿道、肛门和直肠,才能切净肿物。这种手术对这些老年患者很不适宜,手术死亡率高达10%,5年生存率50%,因此,对于这些晚期患者,多采用放疗、化疗和手术综合治疗。
Thomas曾以放疗和化疗治疗9例晚期外阴癌,6例获完全缓解,在平均随诊20个月中无瘤存活。Berek亦以放疗和化疗同时治疗12例晚期外阴癌,8例(67%)获完全缓解。放化疗结束后,有4例需要再进行外阴根治术。平均随诊37个月(7~60个月),10例无瘤存活。Leiserowitz以同法治疗23例晚期癌,14例完全缓解,9例外阴临床疑有残存癌者行局部切除,其中7例手术标本并无癌。Cummingham治疗14例,9例(64%)完全缓解者未再手术治疗,随诊7~81个月(平均37个月),1例复发。Lupi治疗的31例中,放、化疗后手术切下的标本,外阴部有36%病理完全缓解,腹股沟淋巴结有55%病理完全缓解。所以,放疗、化疗的综合治疗对晚期外阴癌不再只是起到一些暂时缓解的姑息作用,而是对手术治疗起到积极的辅助效果,并有望作为一个主要治疗方法。
对那些放疗、化疗不敏感的晚期病人,则采取根治性外阴切除。为了减少术后并发症对患者生理和心理的伤害,术中同时请整形外科医生协助施行外阴再造术,可将大腿或腹壁的皮瓣或肌皮瓣移植到外阴,手术后外阴伤口大多数能够一期愈合,而且还保证了外阴的正常生理功能及形态,提高患者的生存质量。这种肿瘤再造学(Reconstructive Oncology)或肿瘤整形外科学(Oncology Plastic Surgery)——利用整形外科技术恢复肿瘤患者的正常功能及形态的一门学科——越来越受到重视。
常用化疗方案:PF(P,顺铂;F,氟尿嘧啶)和FM(F;氟尿嘧啶;M,丝裂霉素)方案。具体用法见表3、表4。
表3PF方案(21天重复一次)
药物 | 剂量 | 用法 | 第1天 | 第2天 | 第3天 | 第4天 |
DDP(顺铂) | 70 mg/m2 | 静脉注射 | + |
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5-FU(氟尿嘧啶) | 1000 mg/m2 | 持续24 h点滴 | + | + | + | + |