帕金森僵硬型---典型病例查房记录

李某，51岁，5年前因出现左下肢僵硬、运动迟缓，逐渐加重并发展至左上肢及右侧肢体，出现晨起起床困难，行走连动动作减少，面部表情减少，日常运动迟缓，行走时前冲，小碎步，偶然不能行走，无四肢无力、感觉异常，无明显智能降低。就诊后，诊断“帕金森病”服用美多巴0.25mg 3片/日，服药后上述症状缓解，7月前因服药后症状缓解不理想，遂来我院行右侧深部脑电极植入术，术后侧肢体症状明显缓解。现为行改善右侧肢体症状入院。门诊以“帕金森病”收入我科。发病以来，神智清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

2013-12-20 主治医师查房记录

今晨查房患者未诉特殊不适，神志清，精神可，食纳可，夜休可，二便如常。查体：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，四肢肌力肌张力稍高，左侧较著，双侧巴氏征阴性。陈伟主治医师查房后示：术前检查已就绪，明确手术指征，排除手术禁忌症，拟于明日局麻+全麻下行深部脑电极植入术。积极术前准备，遵嘱执行。

2013-12-20 术前小结

术前诊断：帕金森病

诊断依据：

<!--[if !supportLists]-->1， <!--[endif]-->病史：四肢进行性僵硬及运动迟缓5年余；

<!--[if !supportLists]-->2， <!--[endif]-->口服美多巴症状缓解明显

手术指征：

<!--[if !supportLists]-->1， <!--[endif]-->病史：四肢进行性僵硬及运动迟缓5年余；

<!--[if !supportLists]-->2， <!--[endif]-->缓解症状，改善生活质量；

<!--[if !supportLists]-->3， <!--[endif]-->患者及家属要求。

术前准备：已就绪。

<!--[if !supportLists]-->1， <!--[endif]-->术前各项检查基本满足手术需要。2，王茂德主任医师查看病人，向患者家属谈明手术风险，患者家属表示同意手术，谅解意外并签字。

2013-12-21 术后小结

今日患者于局麻+全麻下行脑深部电极植入手术。

2013-12-22 主治医师查房记录

神志清，精神可，自诉头部伤口疼痛不适，四肢僵硬及运动迟缓，余未诉特殊不适，二便如常。查体：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3mm，四肢肌力肌张力稍高，左侧较著，双侧巴氏征阴性。陈伟主治医师查房后示：目前患者生命体征平稳，一般情况可，停心电图监护、吸氧，继续给予止血、抗感染等对症治疗。注意观察瞳孔、意识变化。已遵医嘱。