主动脉根部原发性血管炎性病变的外科治疗原则

原发性血管炎是一类以血管壁炎症和坏死为基本特征的慢性非特异性血管炎性疾病。病因大多不明，一般认为可因不同的感染病原，环境及遗传因素等，导致免疫复合物沉积于血管壁，或细胞介导的免疫异常，引起炎症反应。随受累血管的类型、大小、部位、范围和病理改变的不同，可产生相应的组织器官供血不足等各种临床表现。临床上，炎症侵及主动脉根部，导致其扩张和主动脉瓣关闭不全，常见于大动脉炎（又称Takayasu）、白塞氏病（Behcet）、巨细胞动脉炎（Giant cell）等大血管性血管炎。 大动脉炎以中国、日本等亚洲国家常见；白塞氏病以日本、中东及地中海沿岸国家居多，中国亦有较多的报告；巨细胞动脉炎多见欧美报道。

临床上大动脉炎所致的主动脉瓣关闭不全并非罕见，文献报道在大动脉炎患者中其发生率为14.5%～20%，是引起大动脉炎心力衰竭的主要原因之一。白塞氏病动脉损害的发生率一般为1.5%～２.2%,由于主动脉扩张发展较快,易破裂出血。主动脉瓣机械瓣置换术（AVR）是传统的手术方法，但术后极易发生瓣周漏。国外大组报告大动脉炎AVR术后瓣周漏的发生率约20%，预后极差。

我院于1999年12月前共行12例AVR治疗大动脉炎所致的主动脉瓣关闭不全，术后发生瓣周漏7例（58.33%），均再次手术，4例死亡（57.14%,4/7）。

自2000年1月至2002年9月,11例行主动脉根部替换术（ARR），其中男性7例，女性4例，男：女=1.75：1；平均年龄35.44±10.51岁（15-51岁）。全组均在全麻、低温、体外循环下行主动脉根部置换术（Bentall’s术5例 ,改良Cabrol’s术或和David’s术1例）同期行冠状动脉搭桥术或二尖瓣置换术各2例，冠状动脉开口扩大和升主动脉－腹主动脉人工血管转流术各1例。术后平均随访10.73±9.2月（3～32月），无一例死亡或发生瓣周漏。

大动脉炎导致主动脉瓣关闭不全的发生机制尚不完全清楚，Kerr和Nakano等人认为升主动脉或主动脉瓣环的炎症可引起主动脉根部扩张而产生主动脉瓣返流。阜外医院对290例住院大动脉炎患者的心脏瓣膜研究发现，主动脉瓣关闭不全与大动脉炎累及主动脉根部密切相关，也可能伴随直接侵犯瓣叶进而影响瓣膜的功能。

大动脉炎主动脉瓣关闭不全的手术包括AVR和ARR。AVR术后极易发生瓣周漏，甚至为瓣撕脱，再次手术时发现机械瓣与自然瓣环1/3以上甚至于全周未愈合。ARR术后极少发生瓣周漏，本组首次手术行主动脉根部替换的11例病人术后无一例发生瓣周漏。AVR术后瓣周漏的发生原因可能是扩大的瓣环置入人工瓣后所受的张力较大，机械瓣叶在启闭时对自然瓣环也产生一定的张力，加上炎性瓣环的脆弱，人工瓣与自然瓣环不易愈合，易造成瓣周漏甚至瓣撕脱。而ARR切除了有病的主动脉窦部和部分升主动脉，机械瓣叶启闭时产生的张力分散在人工血管上，自然瓣环所受的张力相应减少，术后发生瓣周漏的机率也减小。

改良Cabrol’s 术不但减轻了冠脉吻合口的张力，降低了假性动脉瘤发生的机率，而且可同时扩大冠脉开口，有可能避免冠状动脉搭桥手术，简化了手术操作。改良David’s手术还保留了自体主动脉瓣，避免了抗凝并发症,提高了患者的生活质量。