脾动脉盗血综合征：一个被忽视的肝病治疗靶点

刘全达 宋 扬 周宁新

【摘要】肝脏对动脉低灌注所致的缺氧非常敏感，这在肝移植术后移植物并发症（如肝动脉血栓形成、动脉瘤）中已经得到证实，可导致严重的胆道缺血性损害、移植物失功能、甚至受体死亡等严重并发症。脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）是肝移植术后一种较少认识的动脉并发症。SASS本质是粗大的脾动脉“盗走”肝动脉血流而导致肝动脉灌注不良；不及时干预，SASS亦可导致严重的移植物并发症。目前临床上尚未形成“肝硬化性SASS”概念，更未认识其危害性。肝硬化性SASS是慢性肝病损害的结果，并加重肝损害的病理过程，临床上无特异性，多表现为基础肝病合并脾脏肿大等异常。我们通过三维CT血管成像及血管造影证实失代偿期肝硬化患者普遍存在SASS，并证实纠正SASS后肝硬化患者的肝功能指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善，并降低了消化道出血风险。因此，本文在国际上首次提出了肝硬化性SASS概念，并证实SASS是失代偿期肝硬化患者改善肝功能的一个有效治疗靶点，可作为等待肝移植的架桥性治疗措施。

脾动脉盗血综合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）的概念并不新奇，已在肝移植文献中个案报道零星出现了20年^[1-8]。肝移植后SASS最先由德国Langer于1990年提出，国内则由刘全达于2003年最先报道^[5-7]，患者肝移植术后发生顽固性肝胆系酶谱异常和淤胆被诊断“慢性排斥反应”在2个月内接受3次无效的激素冲击治疗（图1）。SASS可导致胆道不可逆缺血性损害和移植物失功能等严重后果，但至今SASS的概念和临床危害性仍极少为临床医师所认识和重视。

近年，我们证实在脾脏肿大的肝硬化（尤其是失代偿期）患者也普遍存在SASS现象，同时证实SASS可作为肝硬化的一个重要治疗靶点，从而获得改善肝功能的效果^[9]。

1 肝移植术后脾动脉盗血综合征

1.1 肝移植术后SASS的定义

SASS的本质是粗大的脾动脉和肝动脉“竞争”血流，致使肝动脉灌注不良并引起移植物细胞缺氧。由于移植肝脏缺乏动脉侧枝循环，且胆管系统仅接受肝动脉的单一供血，因而胆管上皮对缺氧更敏感。所以除了肝胆系酶谱异常外，肝移植术后SASS在临床上还更多表现为持续进展的胆汁淤积和不可逆性的胆道缺血性损害。动脉盗血现象最常见于脾动脉，偶见于胃十二指肠动脉、胃左动脉等。

文献报道肝移植术后SASS的发生率可达3.1-5.9%^[2-4,7]，据分析其发生率远高于报道^[4]。首先是临床上对SASS的认识偏低；其次我们和文献统计中均排除了HAT病例，而SASS是急性肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis, HAT）的重要原因之一。我们曾有2例SASS基础上发生急性HAT的成功诊治经验^[7]。

1.2 肝移植术后SASS的发病机制

SASS的发生机制尚不很清楚，但公认是和内脏血流尤其是脾脏、门静脉的高动力循环状态密切相关^[8]。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，当门静脉血流量（PVF）增加，肝动脉血流量则减少，反之PVF减少时肝动脉血流量增加（即“肝动脉缓冲反应”，hepatic artery buffer response, HABR）。肝硬化受体术前多存在脾脏肿大、门静脉高压等内脏高血流动力学状态，肝动脉阻力指数明显增加；受体PVF占全肝血流可高达90%以上。根据HABR原理，则肝动脉血流量显著减少。这是成人活体肝移植、劈裂式减体积肝移植术后发生小肝综合征（small-for-size graft）的“被动式”门静脉高压和门静脉高灌注的病理基础^[10]。此外，肝硬化移植受体还存在脾动脉显著增粗、血流加快、脾动脉阻力明显低于肝动脉阻力等异常，这是脾动脉“主动式”抢夺血流的病理基础。

充足的肝动脉血流对维持移植物功能必不可少。如果持续低动脉灌注不能纠正，则会发生严重的肝功能损害和胆道缺血性损害。尤其当合并排斥反应、内膜受损和肝炎复发等因素时，会极大地增加移植术后不可逆胆道损害和移植物失功能等严重并发症的风险^[2-7]。

1.3 肝移植术后SASS的临床表现

肝移植术后SASS的临床表现各异且无特异性，但较HAT相对温和。临床上早期表现为持续进展的肝功能损害和顽固性胆汁淤积（图1），中后期则表现为不可逆的胆道缺血性改变和胆系破坏（如弥漫性非吻合口胆管狭窄）、移植物失功能，甚至受体死亡等严重后果^[2-8]。Nussler等^[3]报道仅少部分（3/44, 6.8%）轻型SASS无明显临床症状，严重者发生急性移植物失功能（13.6%）；大部分（79.5%）在移植3个月内出现症状；移植3个月以上才诊断SASS者发生缺血性胆管破坏高达77.8%（7/9）。

图1 肝移植术后SASS患者的肝功能指标变化：最初表现为肝细胞损害，随后是严重淤胆表现。因诊断“慢性排斥反应”于移植术后第10、39和51天给予激素冲击治疗（实箭头），第63天行脾动脉栓塞治疗（空箭头）后移植物缺血损害逐渐恢复，但胆系酶谱仍轻度异常^[5]。

1.4 肝移植术后SASS的诊断和鉴别诊断

临床很难将SASS和移植术后早期排斥反应、器官保存损伤、肝炎复发等鉴别^[1-7]。其重要原因之一是临床医生对SASS及其严重后果缺乏认识。肝脏移植受体出现肝功能异常时，应首先和排斥反应、肝炎复发和HAT等常见并发症鉴别诊断。SASS的诊断手段有彩色Doppler血流检查（CDFI）、增强CT以及腹腔动脉造影。CDFI监测肝动脉并发症的敏感性为91%，特异性可达99%^[1]。移植术后动态CDFI可及时获悉肝脏血流动力学信息，当CDFI提示存在明显脾脏肿大、脾动脉粗大、高门脉流速/流量（门静脉流速>25cm/s或>1000ml/min），而提示肝动脉血流频谱偏弱（<35cm/s）和高阻力肝动脉波形、通常肝动脉阻力指数（RI）>0.8时，则高度怀疑SASS。腹腔动脉造影被认为是诊断SASS的“金标准（图2）”，特点包括^[1-7]：肝动脉通畅，但动脉纤细、血流缓慢，周围动脉充盈延迟；大量动脉血流快速进入异常增粗的脾动脉，脾实质充盈快速等。随着CT尤其是三维CT血管重建（CTA）技术的提高，增强CT及CTA基本可以获得和腹腔动脉造影同样的效果。因此，我们近期更多依靠CT和CTA来诊断SASS^[9]（图3）。

图2脾动脉栓塞治疗SASS前后腹腔动脉造影变化：A 脾动脉粗大、迂曲，脾动脉血流速度快（粗箭头），肝动脉血流缓慢、肝脏充盈不佳；B 脾动脉钢圈栓塞后肝动脉管径增粗、动脉血流加快，肝动脉灌注明显改善。

结合文献，我们归纳SASS的诊断标准为^[1-7]：① 存在明显脾脏肿大；② 脾动脉显著增粗（>4mm或>1.5倍肝动脉口径）；③ 肝动脉通畅，口径纤细，血流缓慢，动脉期肝实质充盈延迟；④ 脾动脉增粗、血流快速，造影剂早期充盈脾实质；⑤ 由于脾动脉高速血流（量），造影后脾静脉和门静脉早期显影，甚至在动脉期。

1.5 肝移植术后SASS的治疗

SASS一旦确诊，应及早治疗。治疗可选择脾脏切除、脾动脉结扎和脾动脉钢圈栓塞^[1-7]；也有建议采用间置血管行肝动脉和腹主动脉重新吻合。对术前明确存在或怀疑SASS（比如存在巨脾、脾动脉增粗）者，首选移植术中同时实施脾动脉主干结扎或捆绑术，可避免术后的脾脏栓塞或二次切脾。对移植术后SASS，首选经股动脉穿刺的脾动脉主干中段钢圈栓塞术，该操作微创、安全，可避免脾梗塞等栓塞并发症。脾切除和间置血管吻合纠正SASS的手术风险和并发症较高，不作为常规选择。

2 肝硬化性脾动脉盗血综合征

2.1 肝硬化性SASS的发病机制

肝硬化性SASS的概念，目前文献罕有提及，更无文献证实。肝硬化性SASS的病理生理改变与肝移植术后SASS完全一致，即肝脏低动脉灌注造成肝实质的缺氧性损害。SASS是失代偿期肝硬化的主要并发症之一。由于肝硬化患者长期的肝内高血管阻力、内脏高血流动力学和脾内血管相对低阻力等病理改变，继发了脾脏肿大、脾动脉增粗、脾功能亢进症（脾亢）等SASS的异常特征和表现。

硬化肝脏其实是处于一个明显缺氧的病态内环境中^[11]：① 10-32%肝硬化患者存在“肝肺综合征”（hepatopulmonary syndrome），其病理改变为弥漫性肺内毛细血管扩张造成通气-灌注失衡，从而导致全身动脉性低氧血症；② 此外，肝硬化的一个重要病理改变即肝窦内皮毛细血管化（sinusoidal capillarization），其削弱了肝窦内氧气等向肝细胞的弥散，导致肝细胞缺氧，从而抑制了肝细胞的蛋白合成、能量代谢和再生等能力。此即肝硬化“氧限理论”（oxygen limitation theory）的基础；③ 肝硬化性SASS的概念，又揭示了高度扩张的脾动脉 “盗取”共同起源于腹腔干动脉的血流量，极大地减少了肝动脉血流量（图3），从而进一步加剧肝实质缺氧和肝功能损害。因此，肝细胞缺氧是肝硬化患者肝功能持续恶化的一个重要病理改变。最近血小板功能的研究^[12-14]，提示肝硬化患者的血小板减少症，加重了肝纤维化和削弱肝再生能力。因此，SASS的概念，可以部分解释临床工作中的一个困惑：慢性病毒性肝病患者在有效控制病毒后，为何肝硬化和肝损害仍持续缓慢进展^[9]？

图3 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾、脾亢患者，CTA提示脾脏肿大，脾动脉显著增粗迂曲（细箭头），肝动脉纤细和肝动脉灌注不佳（粗箭头）（A）；脾动脉主干钢圈栓塞阻断脾动脉血流（细箭头），肝动脉显著增粗（粗箭头）（B）

2.2 肝硬化性SASS的临床表现

肝硬化性SASS和基础肝损害相互交织，临床表现无特异性，这是目前未被临床认识的主要原因。代偿期肝硬化患者可存在轻度肝损害，但较普遍存在受损的肝功能储备；失代偿性肝硬化患者则普遍存在肝细胞功能不全、门静脉高压、脾脏肿大、脾亢、淤胆等异常，但无严重的胆道缺血性损害表现。这可能与肝脏周围充分的动脉侧枝循环有关。

2.3 肝硬化性SASS的诊治

对肝硬化患者，各种“增氧”治疗措施可以部分改善肝功能^[15]。SASS概念的提出，为失代偿期肝硬化患者提供了一个新的治疗靶点，即纠正SASS来获得部分改善肝功的目的。我们的初期临床结果已经证实了上述设想^[9]。

图4 肝硬化性SASS的诊治：失代偿性肝硬化巨脾脾亢患者，增强CT提示动脉期脾实质快速造影剂充盈，肝实质充盈延迟，门静脉显影提前（粗箭头）（A）；脾动脉栓塞、脾脏射频消融术后增强CT提示动脉期肝脏充盈改善，肝动脉显影良好（细箭头）（B）；腹腔动脉造影显示脾动脉粗大、血流速度快，肝动脉纤细、血流缓慢，肝动脉分支充盈不佳（C）；脾动脉钢圈栓塞术后腹腔动脉造影，肝动脉血流加快，肝内动脉分支显影清晰（D）。

对合并脾脏肿大、脾亢的（失代偿期）肝硬化患者，我们先采用CTA筛选符合SASS影像特征病例（图3），再选择腹腔动脉造影确认，同步实施脾动脉主干钢圈栓塞术纠正SASS（图3,4）。由于脾动脉栓塞无法有效纠正脾亢，除终末期肝病患者外，我们还联合实施脾脏射频消融术治疗脾亢^[9,15,16]。对于存在重度食管胃底静脉曲张出血风险患者，住院期间联合内镜下套扎/硬化治疗。治疗结果表明，微钢圈阻断脾动脉主干纠正SASS后，肝动脉口径明显增粗、血流加快、肝脏动脉期灌注显著改善（图3,4）；肝功能各指标、Child-Pugh评分、评级等显著改善^[9]；脾亢也得到了较好改善；随访发现，硬化肝脏的再生能力得到改善、肝体积增大；同时显著降低了门静脉高压相关的消化道出血等严重并发症^[15,16]。

3 小结

SASS是相对年轻而又神秘的概念，却又是肝病医生司空见惯而置若罔闻的现象。SASS可导致移植肝脏缺血性胆道损害；SASS也是肝硬化患者持续性肝功能恶化的原因之一。因此，提高对SASS的认识，并采用适当手段尽早纠正SASS，可避免移植肝脏的严重并发症；纠正SASS也可改善失代偿肝硬化的肝功能，作为等待肝移植的架桥性治疗措施^[9,15,16]。

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