肿瘤患者与静脉血栓栓塞性疾病及其干预

对肿瘤患者而言，静脉血栓栓塞性疾病是一种常见而可能很严重的状况。NCCN静脉血栓栓塞指引特别阐述了在临床已确诊或疑似肿瘤的成年住院患者中对VTE（静脉血栓）进行预防和治疗的策略。

VTE与肿瘤的潜在关系是由Trousseau在1865年首次报道的，并且被近年来的多项研究结果证实。肿瘤患者合并VTE的病理生理学解释包括已知的高凝状态（例如来源于肿瘤细胞的促凝物如组织因子），血管壁的损伤以及由于血管受直接外压所致的静脉淤血。但是，肿瘤与VTE关系密切的真正原因并不清楚。

国外的研究显示，VTE被认为使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-8倍。一项最近的尸检总结表明在内科肿瘤患者中约有80%发生过VTE。

为关注肿瘤患者合并VTE这个重要的问题，NCCN在2005年成立了专家组。VTE专家组（由NCCN成员组中多个学科代表组成的）包括肿瘤外科专家、肿瘤内科专家、血液学专家、心脏病专家、内科医生等。

危险人群：

Ø 成年人

Ø 被确诊为癌症或疑似癌症

Ø 住院病人

Ø 经过外科手术的肿瘤患者

Ø 正在接受抗肿瘤治疗，特别是化疗

筛查：

Ø 血象（必须包含血小板计数）

Ø 凝血酶原时间PT、部分活化凝血酶原时间aPTT等

Ø 肝肾功

发生VTE的大部分危险因素在肿瘤患者中是共同的，另外一些危险因素却是独特的，包括恶性肿瘤的存在以及抗肿瘤药物的应用，以及内分泌治疗等。两项人群中的病例对照研究分别报道肿瘤的存在使发生VTE的危险性增加了４倍和７倍。这一结果也被其他的一些研究所证实。近期诊断为肿瘤、肿瘤进展以及远处转移也增加了发生VTE的危险性。

抗肿瘤治疗的一些特殊药物与发生VTE的风险增高相关。在这里并没有详细列出这些药物。

许多研究结果显示中心静脉置管（central venous catheter, CVC）是上肢深静脉血栓形成（upper-extremity DVT, UEDVT）的危险因素。NCCN建议所有成年肿瘤住院患者在无禁忌证的情况下接受抗凝治疗（1类证据）。

预防性抗凝治疗

专家组推荐所有诊断为活动性肿瘤（或者临床怀疑肿瘤存在）而且无抗凝治疗禁忌证的住院患者均应接受预防性抗凝治疗（１类证据）。此建议是以这样一条假设为依据的，即住院的肿瘤患者通过运动来减少VTE的风险是不合适的。抗凝治疗应当贯穿于整个住院过程中。高危的肿瘤患者（如肿瘤手术后）应强烈考虑出院后继续性预防ＶＴＥ的治疗。

一些比较用于预防肿瘤患者发生VTE的不同抗凝方案的研究并没有清楚地显示某一种治疗方案有特别好的疗效。例如，在选择性的腹部或者盆腔大手术后，使用每日40mg伊诺肝素或者每日三次低剂量的普通肝素以预防VTE的患者在VTE和出血的发生率上无差别。此外，一项对随机临床试验的Meta分析发现，普外科手术后的患者使用低分子肝素和普通肝素预防VTE的有效性和安全性是一样的。但是，最近一项比较在因妇科肿瘤接受手术的高危患者中使用低分子达肝素（5000单位，每日一次）或小剂量普通肝素（5000单位，每日三次）预防VTE的非随机、回顾性对照研究结果提示，在这些患者中使用达肝素的方案不是最佳的。

总结

认识到在肿瘤患者中VTE的高风险是预防VTE发生的第一步。NCCN专家组推荐对所有无该治疗禁忌证的住院的肿瘤患者行VTE血栓的预防。专家们还强调在肿瘤患者中应该高度警惕VTE，对怀疑VTE的肿瘤患者还应该仔细地评估和随访，对诊断为VTE的患者应该在考虑患者的肿瘤状态和以后复发的风险，推荐及时的治疗和随访。

我科现正在进行一项国际多中心临床研究,初期研究已经证明该治疗有预防肿瘤患者化疗期间VTE的作用，为扩大样本量进一步证实其疗效而进行的一项研究。目前全球已经有超过2600人接受该研究治疗，至今该项目中没有出现不良事件。从目前的情况来看，参加该研究是安全的。希望有符合条件的患者积极参加。

咨询：四川省人民医院 肿瘤科 87394149 87394134

NCCN：National Comprehensive Cancer Network， 美国国家综合癌症网，是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》

不仅是美国肿瘤领域临床决策的指南，也是全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的参考指导。在中国也得到了广大肿瘤医生的认可。