吉西他滨、顺铂双路径用药联合125I粒子植入治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的对照研究

[摘要] 目的 探讨吉西他滨、顺铂双路径用药联合¹²⁵I粒子植入治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的价值。方法 60例Ⅲ期非小细胞肺癌应用随机数字表随机分为两组。A组（血管介入组）30例，第1天采用Seldinger法插管进行支气管动脉化疗灌注。用药剂量：吉西他滨1000 mg/m²；顺铂100 mg/m², 第1天灌注时取总量的1/3。余量顺铂于第2～3天静脉滴注。第8天吉西他滨1000 mg/m²静脉滴注，21天为1个周期。B组（血管介入+¹²⁵I粒子植入组）30例，双路径用药同A组，于动脉灌注后第10天行局麻下¹²⁵I粒子植入术，21天为1个周期。两组均至少完成2个周期评价。患者治疗后的影像评价标准为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。有效率为（CR＋PR）/30，临床获益率为（CR＋PR＋SD）/30。采用非参数秩和检验比较A、B组的近期疗效（治疗两周期），χ²检验比较年生存率，Kaplan-Meier法计算中位生存期、log-rank法检验组间差异。结果 近期疗效。A组：PR 17例，SD 9例，PD 4例，有效率为56.7%，临床获益率为86.7%；B组：CR 2例，PR 21例，SD 7例，有效率为76.7%，临床获益率为100%。B组效果优于A组，差异有统计学意义（P=0.036）。1年生存率B组（76.7%，23/30）高于A组（46.7%，14/30），差异有统计学意义（P=0.017）。2年生存率B组（63.3%，19/30）高于A组（36.7%，11/30），差异有统计学意义（P=0.039）。B组中位生存期（27个月）高于A组（10个月），组间差异有统计学意义（P=0.006）。结论 吉西他滨、顺铂双路径用药联合¹²⁵I粒子植入治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的疗效明显优于单纯同方案双路径用药的疗效。

对于中晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者，常规的静脉化疗、放疗虽取得了一定效果，但疗效及生存期仍不能令人满意。吉西他滨、顺铂治疗方案（GP方案）被认为是当代治疗NSCLC一线化疗方案中最好的方案之一，其有效率为41％，中位生存期为8.7个月，1年生存率为39％^[5]。因肿瘤生长所需营养来自其供血动脉，为提高疗效，近年来国内外学者对中晚期NSCLC患者采用介入技术经动脉插管化疗，取得较好的疗效。Nakanishi等^[6]对32例NSCLC患者行支气管动脉灌注化疗分析显示，CR 1例，PR 16例，且不良反应小。Nakanishi等^[7]认为提高疗效关键在于寻找肿瘤供血动脉，经动脉灌注化疗可提高肿瘤局部药物浓度，而降低化疗药物对患者全身的毒性侵害，从而降低了患者的用药剂量，使原不能耐受全身化疗的患者获得治疗机会。周胜利等^[8]对15例肺癌患者行支气管动脉灌注化疗2～3个周期后评价，CR 2例，PR 8例， SD 3例，PD 2例，有效率达67%。

体外放疗可提高中晚期NSCLC患者的治疗效果，但治疗周期长，放射性肺炎、脊髓损伤等并发症使患者依从性差。近年来兴起的¹²⁵I粒子肿瘤内植入达到较满意的效果，且无体外放疗并发症^[9-11]。¹²⁵I放射性粒子为0.8 mm×4.5 mm圆柱体，半衰期（T_1/2）为59.6 d，可永久植入人体，组织穿透距离约为1.7 cm。其最主要特点是局部“适形”放疗，通过γ射线连续不断的照射肿瘤细胞，可提供约200 d的持续照射（3个T_1/2），造成细胞DNA链的双断裂，有效提高放射治疗的增益比，提高放射治疗的敏感性，达到“适形、调强、跟靶”长期精确治疗的效果。杜学明等^[12]对42例Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者行¹²⁵I粒子植入联合化疗治疗2周期，结果显示联合治疗组有效率42.9%优于同方案单纯化疗组19.6%。田立景和田秀荣^[13]对52例中晚期肺癌行¹²⁵I粒子植入联合化疗治疗2～4周期，结果显示联合治疗组有效率达70.8%，优于同方案单纯化疗组53.6%。

为进一步提高中晚期NSCLC治疗效果，笔者采用吉西他滨、顺铂双路径用药联合¹²⁵I粒子植入治疗Ⅲ期NSCLC患者，与血管性介入治疗组比较，在近期疗效、年生存率及中位生存期上均有更大的提高，且未增加患者的不良反应。分析此方法的优势在于：经支气管动脉插管灌注化疗，使药物与肿瘤有一次100%的作用过程，达到“血管靶向化疗”，且减少正常组织损伤及肿瘤耐药性的形成，结合静脉用药，可兼顾治疗全身未发现的肿瘤细胞^[14]。经CT导引下穿刺¹²⁵I粒子肿瘤内植入具有对患者损伤小，靶向性高，可大大提高肿瘤组织受线量而减少正常组织放射损伤，从而提高疗效，减低不良反应。连续低剂量照射抑制肿瘤细胞的有丝分裂，使得肿瘤细胞的再生减少。能量低、近距离照射易于防护，一般不会出现放射性肺炎、骨髓抑制，同时核素空间分布也更合理，达到“靶向放疗”。研究显示吉西他滨、顺铂两种化疗药物有放疗增敏作用，采用GP方案介入联合¹²⁵I粒子植入可提高粒子放疗效果。不良反应方面，联合治疗与血管性介入比较未明显增加患者的不良反应，治疗方法安全。

本研究结果表明，吉西他滨联合顺铂双路径用药+¹²⁵I粒子植入的方法治疗Ⅲ期NSCLC患者，达到血管靶向性化疗及靶向性放疗联合的效果，虽尚不能达到根治Ⅲ期NSCLC患者，但较单纯血管介入相比，进一步提高了Ⅲ期NSCLC患者的近期效果及生存期，不良反应轻微。对晚期NSCLC的治疗提供了一条新的途径。值得进一步深入研究和推广使用。