颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗

颅内破裂动脉瘤的早期显微手术治疗

王鹏程 赵建农 陈健龙 黄垂学 刘小丘 陈宝智

王加充 李俊驹 张茂 王宇田

海南省人民医院神经外科 (海南 海口，570311)

摘要 目的 总结颅内破裂动脉瘤早期显微手术的临床经验。方法 45例颅内破裂动脉瘤，均早期在全麻下采用显微神经外科技术进行手术治疗。结果 45例共48个动脉瘤，46个动脉瘤行瘤颈夹闭，1例行动脉瘤包裹加固术，1例行动脉瘤孤立术。术中动脉瘤破裂9例，术后死亡1例。结论 颅内破裂动脉瘤早期显微手术治疗安全、有效，术中动脉瘤破裂是造成手术失败、术后伤残和致死的主要原因。

关键词 显微手术，颅内动脉瘤，破裂

颅内破裂动脉瘤是一种致残和致死率很高的疾病。早期显微手术治疗可预防再出血、减轻脑血管痉挛。自2006年1月~2009年12月我院共对45例颅内破裂动脉瘤患者进行早期显微手术治疗，取得满意效果，现报告如下。

1、 临床资料

1、1一般资料 男21例，女24例，年龄22~78岁，平均53.8岁。首次发生蛛网膜下腔出血（SAH）41例，二次SAH 4例，术前按hunt分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级5例。

1.2临床表现 45例均以SAH起病，全部经CT扫描证实，其中合并额颞叶血肿2例，基底节血肿2例，纵裂血肿1例，脑室内积血7例，梗阻性脑积水4例；44例行DSA检查，42例确诊颅内动脉瘤，2例再经CTA检查确诊；1例清除血肿时发现大脑中动脉瘤直接夹闭。45例共有动脉瘤48个，其中后交通动脉瘤21个，前交通动脉瘤15个，大脑中动脉瘤9个，大脑前动脉瘤2个，脉络膜前动脉瘤1个。多发动脉瘤3例，脑血管痉挛36例。

1.3手术时机和手术方法 末次出血后立即手术35例， 24小时内手术8例， 36小时内手术2例。43例经翼点入路，2例经额顶纵裂入路，气管插管全麻下，采用显微神经外科技术进行手术。33例在分离或夹闭瘤颈时采用控制性低血压，平均动脉压控制在80mmHg左右，27例术中临时阻断载瘤动脉。合并血肿者一并予以清除。术毕用尼莫同生理盐水（按1：4配制）液反复冲洗术区及蛛网膜下腔，术后持续静脉注射尼莫同1周，防治脑血管痉挛，同时给予扩充血容量，提高血压等措施。

2、结果 45例共48个动脉瘤， 其中46个动脉瘤行瘤颈夹闭， 1例行包裹加固术，1例行孤立术。术中动脉瘤破裂9例，7例得到妥善处理夹闭瘤颈，2例无法夹闭，其中1例行包裹加固术，术后1个月再次破裂出血死亡，另1例行孤立术，术后无脑梗塞发生。本组3例因术后严重脑血管痉挛、脑水肿、脑疝，再次开颅去骨瓣减压。45例全部治愈出院。随访45例，时间3～6个月，恢复良好38例，轻残6例，死亡1例。19例脑血管造影复查，均显示瘤颈夹闭完全，无复发，载瘤动脉无狭窄。25例因经济原因拒绝脑血管造影复查。

3、讨论

颅内破裂动脉瘤的最大危险在于再出血和出血后的脑血管痉挛。大宗资料证实，动脉瘤破裂后再出血高峰是出血后第4~9天，再出血死亡率高达80%^[1] ，延期（2周后）手术将丧失抢救机会。因此，尽早手术处理动脉瘤，能有效避免再出血发生。但手术时机目前仍然存在争议，传统观点认为破裂动脉瘤早期（3d内）有SAH、颅内积血、脑水肿、颅内高压等因素，术中暴露困难，手术难度大，易导致术中动脉瘤破裂，应先行保守治疗，待病情稳定再行手术。延期手术，由于出血时间长，动脉瘤与周围形成粘连，反而不易显露和分离，这是不可忽视的问题。根据本组结果，45例中48个动脉瘤均能得到较充分的暴露瘤颈， 46个动脉瘤得到较理想的夹闭，2例前床突下动脉瘤，试图夹闭时破裂出血临时阻断困难，被迫行包裹加固和孤立术。术后有19例得以复查脑血管造影，显示夹闭完全，无复发。我们的体会主要有（1）术前充分分析CT、CTA、DSA，了解动脉瘤的大小、指向、瘤颈宽度、载瘤动脉及穿通支情况，选择合适的手术入路，既利于瘤颈显露，又利于载瘤动脉临时阻断。（2）骨瓣应足够大，便于术后脑肿胀严重者去骨瓣减压。（3）切开硬膜后，先打开脑池，耐心吸除血性脑脊液，使脑组织自然回缩，得以足够空间，减少对脑组织的牵拉。（4）必要时术前腰穿置管持续引流脑脊液。（5）合并有颅内积血者，可先清除部分血肿。（6）开颅时快速滴入20%甘露醇和过度换气。通过以上方法，多可获得足够操作空间，得以良好暴露。

术中动脉瘤破裂出血是最大风险，预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键^[2]。动脉瘤破裂后早期手术在术中再破裂的机会比延期手术多，但动脉瘤术中破裂危险在任何时期手术中均存在。因此，在早期手术治疗过程中对动脉瘤发生破裂要有足够认识和思想准备。防止动脉瘤术中破裂手术技巧至关重要。我们体会有以下几点：（1）分离应遵循载瘤动脉由近及远，先瘤颈后瘤体。勿过多吸除瘤周积血。（2）分离瘤颈时采用控制性降低血压。（3）熟练的显微技术，操作轻柔，锐性分离。（4）合理使用临时阻断载瘤动脉，时间<15分钟，术中应用体感诱发电位监测。（5）选用合适的动脉瘤夹，缓慢释放。本组9例术中破裂出血， 7例得到妥善瘤颈夹闭处理， 2例位于前床突下夹闭困难，其中1例行包裹加固术，术后1个月再次破裂出血死亡，另1例行孤立术，术后无脑梗塞发生。因此，动脉瘤术中破裂是手术失败、术后伤残、致死的主要原因。

迟发性脑血管痉挛是SAH后最严重的并发症之一。脑动脉瘤破裂后SAH引起脑血管痉挛死亡率高达67%^[3]。血管痉挛与脑池内血块量有密切关系。新鲜出血期间溶血少，血管痉挛比较轻。血管痉挛大约在出血后第3d出现，至6d~8d达到高峰^[4]。早期手术清除血管壁周围积血，是预防血管痉挛的有效方法。目前多数学者支持这一观点^[5]。早期术中吸除血管壁周围积血，释放血性脑积液，消除血管痉挛因素，同时使用罂栗碱湿敷或尼莫同生理盐水反复冲洗脑池使脑血管扩张。本组术前36例发生脑血管痉挛，仅3例术后严重脑血管痉挛，脑水肿，脑疝，再次手术去骨瓣减压，术后应用钙拮抗剂尼莫地平和大剂量激素，均治愈出院。说明早期手术能有效减轻脑血管痉挛。

总之，早期手术治疗颅内破裂动脉瘤不但有效防止再出血的危险，而且有利于脑血管痉挛的防治。手术成功的关键在于掌握好手术时机和良好的手术技巧。

参考文献

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[2] 王鹏程，赵建农，陈健龙，等。前循环动脉瘤术中破裂的原因分析及应急处理[J]。中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（6）：250.

[3] 杨卫忠，石松生，王锐，等.显微手术早期治疗破裂的前循环脑动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志，2009，14：21~23.

[4] Cook DA.Mechanisms of cerebral vasospasm in subarachnoid hemorrhage[J].Pharmacol Ther,1995,66:259~284.

[5] Lanzino G，Shaffreg ME,shaffrey CI,et al Aneurysm surgery.Timing[A].In Batjer HH,Cap lan LR,Friberg L,et al eds cerebralvascular Disease[M].philadelphia:Lippincott-Raven, 1997,1093~1102.