腹腔镜技术在盆底重建手术中的应用

自1991年始腹腔镜Burch阴道悬吊术和1994年腹腔镜下阴道骶骨固定术的研发至今已有20年历史,腹腔镜技术已成为女性盆底重建手术技术另一重要的手术路径。由于腹腔镜下操作术野清晰、缝合区域的解剖部位精确,腹腔镜下的盆底重建术除具备腹腔镜微创手术的优点外,还具有手术成功率高、术后复发率低,出血少等优点。目前常选择的术式包括:腹腔镜Burch阴道悬吊术、腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术、腹腔镜阴道宫骶韧带悬吊术和腹腔镜下阴道骶骨固定术。

1 腹腔镜Burch阴道悬吊术

1·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,用2-0号不可吸收缝线在膀胱颈旁1·5cm缝合阴道前壁(不透过阴道黏膜),缝合固定在相对应的Cooper韧带上。双侧缝合各2~3针,手术操作过程可在腹腔内或腹膜外完成。

1·2 适应证 尿道高活动性的压力性尿失禁,包括Ⅰ型和Ⅱ型压力性尿失禁。Ⅲ型压力性尿失禁,则合并有尿道内括约肌功能缺陷者为该手术的禁忌证。

1·3 手术前后注意事项 (1)术前正确评估膀胱功能及尿道内括约肌功能,排除手术禁忌证。(2)Cooper韧带应全层缝合,组织要足够多,以防术后组织溃破,导致术后复发。(3)避免缝线打结时拉得过紧,造成术后尿潴留。(4)术后需进行膀胱镜检查,排除缝合过程损伤膀胱。

1·4 疗效评价 由于大部分资料缺乏随机对照研究,目前仍缺乏有力的循证医学证据。现有的报道显示:腹腔镜Burch阴道悬吊术作为初次治疗总的有效率在69% ~90%,手术时间35~330min,平均90~196min。许多作者报道该手术失血量及住院天数短。Ustun等2003年进行了一个前瞻性的随机对照试验,显示TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术都有83%治愈率,但腹腔镜Burch手术时间更长,住院时间和留置尿管时间较长。Huang等[7]应用盆底超声对比腹腔镜和开腹Burch术,发现术后12个月,在休息和应力时膀胱颈的位置是一致的。开腹Burch阴道悬吊术第一年总的治愈率为85% ~90%,而5年总的治愈率降至约70%。Paraiso等[8]2004年进行了随机对照试验对比了TVT和腹腔镜Burch阴道悬吊术,根据术后1年的尿动力学研究, TVT的治愈率97%高于腹腔镜Burch手术的治愈率81%。手术后尿失禁的主观症状在腹腔镜Burch组显著多于TVT组。手术时间在腹腔镜Burch组要显著延长,住院天数、整体花费和留置尿管时间在两组之间没有差异。

1·5 手术并发症 泌尿道感染是术后最常见的并发症,其原因是术后排尿困难、尿潴留导致。另外,尚有泌尿系损伤、肠损伤、腹壁下血管和其他大血管损伤等。泌尿系损伤以膀胱损伤最为常见,多在术中直接看到,如术野出现尿液或尿袋中出现气体等表现。远期并发症有:手术失败需再次手术,新发的尿道内括约肌缺陷,新发的膀胱逼尿肌过度活动,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱内缝线,膀胱阴道瘘,尿道梗阻需再次手术和切口疝等[9]。由于近10年尿道中段悬吊带手术的发展,它具有微创,手术简便,手术操作易于掌握,适用于各类型的压力性尿失禁患者等优点。但当今腹腔镜Burch阴道悬吊术仍具有特有的优势,包括手术相对价格低廉,不需要使用手术辅助材料,可以与盆腔手术同时进行,术后疼痛少等。

腹腔镜阴道侧旁缺陷修补术
2·1 手术基本步骤 腹腔镜下打开Retzius腔隙,分离阴道侧旁组织至闭孔内肌和盆筋膜腱弓,向上分离达坐骨棘,用2-0号不可吸收缝线阴道侧壁全层缝合(避免穿透阴道黏膜),从阴道顶端缝至耻骨联合后方,缝合3~5针,固定在闭孔内肌和盆筋膜腱弓上。如果同时需要行抗尿失禁手术,则先进行阴道侧旁缺陷修补术,随后完成Burch阴道悬吊术。

2·2 注意事项 (1)由于阴道侧旁缺陷修补术的分离部位较深,应注意避免阴道侧旁静脉丛及闭孔管血管、神经的损伤。(2)缝合组织要足够多,避免术后组织溃破,导致术后复发。(3)术后需进行膀胱镜检查,排除缝线透过膀胱黏膜层。(4)悬吊阴道前侧壁时要适度,以免过度纠正后发生新的阴道后壁脱垂。(5)当腹腔镜下缝合部位较深时,可将阴道侧壁缝合固定在同侧的Cooper韧带上。

2·3 疗效评价 由于阴道侧旁缺陷的患者往往存在阴道前壁中央型缺陷,且多需要同时完成多个部位缺陷的修复,故临床难以评价其疗效。目前仍缺乏前瞻性的随机对照研究资料。

阴道顶端脱垂、子宫脱垂或阴道前、后壁脱垂的腹腔镜手术

3·1 腹腔镜阴道子宫骶骨韧带悬吊术基本步骤 先在腹腔镜下打开后腹膜,向外侧分离推开双侧输尿管,钝性和锐性分离耻骨宫颈筋膜和直肠阴道隔,用0号不可吸收缝线缝合全层宫骶韧带、主韧带及直肠阴道筋膜,将宫骶韧带与阴道残端连接。手术注意事项: (1)避免输尿管成角和折叠。(2)缝合子宫骶骨韧带的长度一般在3~5cm处,如果行保留子宫的宫骶韧带悬吊术,侧宫骶韧带的缝合固定点应达坐骨棘水平,子宫侧缝合固定水平主要在宫颈环的纤维组织上[10-11]。该术式仍存在术后臀部疼痛问题。Siddiq-ui等[12]通过尸体解剖研究发现经阴子宫骶骨韧带悬吊术缝合方式有骶3、骶4神经干损伤的风险,且右侧子宫骶骨韧带缝合损伤的概率大于左侧。但经腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术骶神经干损伤的风险评估尚未见文献报道。

3·2 腹腔镜阴道骶骨固定术基本步骤 (1)腹腔镜下或经阴道分离阴道顶端,分离直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜,阴道内放置填充物使之暴露阴道顶端,利于阴道端网片的缝合。(2)采用超声刀纵向打开后腹膜,暴露骶前区域和骶岬、骶前中动静脉及第一横干静脉,避免损伤骶前中动静脉、第一横干静脉和右侧髂内静脉。(3)修剪阴道前后壁网片各1张,大小为12cm×3·5cm的“T”型或“Y”型网片。(4)用2-0号不吸收缝线将网片的T或Y的头端缝合于阴道顶端的前壁和后壁上(避免穿透阴道黏膜层),一般缝合6~8针,网片放置深度约5 cm。(5)S1椎体盆腔面的前纵韧带可为阴道骶骨固定术的安全缝合位点,在该区域缝合固定为相对安全区域[13]:上界位于骶岬下10 mm,下界位于骶岬下方40 mm,水平宽度为15 mm,即为一30 mm×15mm的矩形;以骶正中血管为参照点,当骶正中血管居中或偏左时,矩形位于骶正中血管的右侧;当骶正中血管偏右时,矩形位于骶正中血管的左侧。采用2-0号不吸收缝线将网片的另一端缝合固定在该安全区域的前纵韧带。(6)2-0号可吸收线缝合关闭后盆腔腹膜。术中注意避免损伤膀胱、直肠及骶前区血管。腹腔内的网片强调要腹膜化,以防网片侵蚀,网片缝合时应避免张力过大。网片裁剪有各种不同的方法,应根据前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若阴道前壁脱垂较重时,可将网片放置靠近膀胱颈部位;若后壁脱垂明显其网片应缝合固定在耻骨尾骨肌上。

3·3 疗效评价 目前普遍认为腹腔镜下阴道骶骨固定术( laparoscopic sacral colpopexy, LSC)是一种治疗阴道顶端脱垂疗效肯定的、临床常用的手术方式。但大部分资料缺乏随机对照研究,样本量少,随访时间过短。Jeon等[14]认为经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacral colpopexy, ASC)的解剖学成功率为100%,即术后阴道顶端脱垂达到完全治愈,但总的治愈率为86·0%,术后复发往往在阴道前壁或后壁的远端。随访6个月到3年,以术后没有顶端脱垂来评估手术成功率为78% ~100%。在一项术后1~13年的问卷调查表明主观治愈率为32% (23/72),认为脱垂症状有明显改善占39% (28/72),而认为没有改善占29%(21/72)。因此,主观治愈率明显低于客观治愈率。Klaus-chie等[1]比较LSC和ASC术后解剖学和围手术期结果,回顾性分析了LSC43例和ASC41例患者的临床资料,平均随访时间LSC 7·4个月与ASC 10·6个月,两组相似。LSC手术术后解剖学结果、手术时间及术后阴道顶端的改善度与ASC有相似性,LSC患者住院时间更短。Ross等[2]的观察结果显示LSC治疗重度阴道穹窿脱垂患者5年治愈率为93%。Sanses等[15]最近对美国10个中心的临床资料进行了回顾性比较研究, 206例阴道网片手术(VMP)、231例子宫骶骨韧带悬吊术(USLS)和305例经腹阴道骶骨固定术(ASC)对阴道顶解剖支持的疗效进行比较。根据POP-Q评分,以C或D点为顶端复发的标志,分期0或Ⅰ期为治愈,≥Ⅱ期为复发。结果:VMP、USLS和ASC 3种术式,术后3~6个月阴道顶端改善度三者差异无统计学意义(VMP为98·8%, USLS 99·1%, ASC 99·3% )。VMP C点( -6·9)较USLS(-8·05),ASC(-8·5)低。结论:虽然VMP的患者术后3~6个月阴道顶端稍低,但是在阴道顶端解剖学改善度方面与USLS和ASC相似。对术中全部同时进行Burch或经闭孔或耻骨后尿道中段无张力阴道吊带手术,回归分析显示VMP组与USLS组比较尿潴留发生率相近。VMP与ASC比较,ASC组膀胱穿孔率较高。同时进行的经闭孔或经耻骨后尿道中段悬吊术,ASC组腹股沟痛发生率低(OR 0·2, 95% CI 0·07~0·49,P=0·001),且臀部疼痛发生率低。VMP组膀胱损伤率为1%。ASC中最常见的并发症包括膀胱损伤(4·6% ),出血量>500mL(3·9% ),尿路感染(5·6% ),网片侵蚀(5·2% )。经腹阴道骶骨固定术,无论是剖腹还是腹腔镜下手术均为提供阴道顶端持久支持的术式。但目前尚缺大样本的随机对照研究,如何减少术后疼痛及网片侵蚀、感染等问题,这些术式对术后膀胱、直肠功能以及生活质量的影响仍需要有远期的循证医学证据。综上所述,腹腔镜下的盆底重建手术,具有术野清晰,可直视盆底缺陷部位进行修复,止血往往是在术者的可视范围内,因此出血量比阴式手术明显减少。除此之外,它还具备腹腔镜手术微创的优势:手术创伤小、术后疼痛少、恢复快,住院时间短等。但是,由于盆腔部位深,镜下的修复操作以缝合为主,实施过程较困难,术者学习曲线较长,手术耗时较长,且高龄的患者是腹腔镜手术的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展及设备的更新,使腹腔镜下盆底重建手术技术得以迅速发展,但其疗需要临床前瞻性对照研究及临床长期随访资料加以证实。(转自张晓薇)