2013ASCO乳腺癌研讨会上，George Sledge和MonicaMorrow教授分别发表了他们对未来五至十年内乳腺癌的药物和手术治疗的发展、演变的看法。
George Sledge教授：美国临床肿瘤学会（ASCO）前任主席，现任美国斯坦福大学医学院肿瘤系主任。
首先，我们来看一下他的看法：药物治疗—五个新的趋势
GeorgeSledge教授首先承认“做预测”是有一定风险的，但是他说他很确信未来十年内这五个新的趋势将指明乳腺癌未来的发展方向。这些预测是基于生物、科技、经济和人口统计学提出的，这些方面在现代卫生保健系统中互相延伸、交叉。
预测一： HER2的时代即将终结。
GeorgeSledge教授说，我们将一直会有HER2阳性的转移性乳腺癌患者，我们需要新的治疗方案。不过站在公共卫生的角度，我相信HER2的时代即将终结。这一预测的依据是，根据目前实验的结果，应用帕妥珠单抗联用T-DM1方案辅助化疗，3年的无病生存期可以超过92%。超过92%的3年无病生存期使HER2阳性的乳腺癌像睾丸癌一样，不再是公共卫生问题了。随着较长的无病存活期的实现，研究的问题已经变成了化疗毒性和化疗成本与疗效的问题。
预测二：BRCA检测将更加普遍。
这将是检查费用降低导致的结果。最高法院授予的许多专利的失效使检查的费用降到低于100美元。当价格不再是障碍，BRCA检测将被大量应用（很可能所有的乳腺癌患者都会应用）。它的后续效应也很令人期待，比如更多的预防性切除手术和适量减少的系统性治疗，因为患者在需要肿瘤科医生处理之前就已经得到了有效的治疗。他还指出，下一个预测是孟德尔实验（基因组），这将影响到每个人的生活。
预测三：我们将继续关注靶向增殖和生存通路。
通常认为复发是微小转移灶的增殖（主要是复发早期）和休眠细胞的激活（主要是复发晚期）造成的。我们还没解决这些问题。但可以肯定的说，针对增殖的靶向治疗仍然会是很重要的。像尚在实验阶段的化合物PD0332991----靶向细胞周期素依赖性激酶等新的通路抑制剂可以影响细胞增殖周期，研究前景很好。
预测四：癌症基因的应用将更加普遍，但结果却并不令我们欣喜。
基因检测价格的下降使其能真正应用于临床工作中，但其应用到临床病人治疗上的效果却令人担忧。最近关于乳腺癌的研究在至少40种不同的癌症基因中发现了驱动突变，一些肿瘤中甚至有多达6种的驱动突变。这对乳腺癌的治疗和药物的发展无疑是一个沉重的打击。在癌症的历史中，我们从未针对过6种驱动突变靶向治疗。
Sledge教授说，除了像p53和PI3K外，大多是罕见的突变。我们必须足够的聪明才能像激酶靶向治疗那样成功的治疗这些肿瘤。针对一些成为罕见病的相关治疗的实验设计的前景同样令人堪忧。另外，耐药性这一代偿机制的快速出现，加上多种生物制剂的联合应用的毒性作用和高花费，为其应用添加了新的障碍。
预测五：我们需要创新。
超过五年复发的雌激素受体阳性的乳腺癌可能是微小转移灶休眠的造成的。这是一个还没解决的问题。针对增殖细胞的靶向治疗虽然能够很好地抑制增殖的细胞，但不会影响到休眠的细胞。因此，休眠的细胞将成为乳腺癌致死的主要原因，也是乳腺癌治疗的主要挑战所在。
最近大量的内分泌治疗实验证实，增加激素治疗的时间可以解决休眠的问题。提高休眠危险性检测和预测（例如，通过提高影像学技术、血浆DNA和RNA实验等）、研发特异性针对休眠细胞的新的治疗方法（很可能通过免疫机制）都可能解决这一问题。针对干细胞的靶向治疗这种新的治疗方法可能对明显的转移灶不起作用，但对于休眠的小的转移灶，却极可能起到意想不到的效果。
接下来，我们再看Monica Morrow教授对于乳腺癌发展趋势的看法：
Monica Morrow教授：纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心，乳腺外科主任，Anne Burnett Windfohr临床肿瘤学主席
乳腺癌外科治疗的主要挑战
“采用手术和放疗治疗乳腺癌已有30年的历史，其疗效显著并改善了患者预后”Dr. Morrow在她的报告中说，但是我们现在所了解的乳腺癌生物学与30年前的认识相去甚远。新的知识可能改变乳腺癌的治疗。
“过去，我们认为肿瘤切除范围越大越好，能够治愈更多的肿瘤。但是随着6项随机对照试验发现乳腺癌保乳治疗的效果与乳腺切除相当，这使我们稍稍改变原先的观点，但是最近研究日益清楚地认识到我们并没有完全抛弃“范围越大越好”的观念。“Dr. Morrow如是说。“例如三阴性乳腺癌主流观点是：大范围手术切除将干扰肿瘤的恶性生物学。尽管一些研究发现更大范围的外科切除，如边缘更广或切除组织更多，并没有使三阴乳腺癌的局部复发率增加。
她说道，尽管很多人设想乳腺癌的理想治疗手段将不需要手术，但是在可预见的未来中，这一想法仍是空谈。相反的是，我们需要应对乳腺癌外科治疗主要的挑战：随着对肿瘤生物学理解的深入，如何开展合适的个体化手术，以及随着影像学技术日益尖端精细，之前往往被认为是小的局部原发肿瘤，现在我们就能看到患者体内播散的微小转移灶，在这一时期我们该如何重新定义外科手术在减轻疾病负担的角色。
靶向治疗改善局部预后
日益清晰的观点是靶向治疗能改善局部治疗的预后，证据来源于HER-2过表达的乳腺癌患者接受辅助曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗效果。但是关于能确定乳腺癌保乳术后局部复发风险高于乳腺切除术的基因信号的努力仍未见成效。Dr. Morrow如是说。
令人鼓舞的是，新出现的证据提示肿瘤分子亚型中，基因表达谱可提示一些局部复发风险，并有望用于调整局部治疗。新近研究的意义是：有1至3个（甚至超过4个）淋巴结受累和基因复发评分数值低的患者可避免乳腺肿瘤切除术后放疗。
外科手术在减轻疾病负担重的作用
在多学科时代，对临床证实的乳腺癌均需要行外科切除的观念而言，ACOSOG Z0011试验无疑是我们认识的分水岭，该实验结果显示：有前哨淋巴结转移而T1/2期临床淋巴结阴性的患者，不行腋窝淋巴结全切除是安全的。
这些研究结果说明基于多模式的治疗，标准的手术方案也因此而改变。ACOSOG Z0011和类似的研究提示：乳腺癌治疗外科干预正在减少——例如仅切除整个肿瘤组织而无需过多考虑切缘——使得部分亚组人群中肿瘤局部控制率很高。Dr. Morrow提示。
另一方面，根据最近的meta分析显示：术前磁共振成像应用日益广泛，使得肿瘤得以确诊而不是仅是发现肿块，这也增加了乳腺切除率（没有减少再次切除率）。
展望：一个标准并不能适用于所有的情况
展望未来，Dr. Morrow说，应该承认：局部复发的微小差异(< 5%)不太可能影响到生存，额外给予更多治疗会增加毒副作用，因而有必要探寻当添加新治疗方案时，削减那些旧的治疗方案。她预测一个正日益增多的认识：乳腺癌的亚型决定了局部或远处复发。研究需要评估当肿瘤生物学特性较好的时候，减少大范围切除和放疗的益处以及有效的系统治疗。
眺望未来，清楚的一件事儿是：“一刀切”的局部治疗方法在过去30年中为我们立下汗马功劳，但并不是未来的成功之路。
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