骨质疏松

骨质疏松症

定义
是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。(世界卫生组织，WHO)
是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。(美国国立卫生研究所，NIH)

高危因素

不可控制因素：年龄、性别、身材瘦小、阳性家族史或易感种族与人种、太空旅行与失重等因素。

可控制因素：性激素缺乏、维生素和钙摄入不足、体力活动减少、吸烟、饮酒、药物等因素。

分类

原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而继发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。

诊断

临床表现1.疼痛：58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛呈弥漫性，无固定疼痛部位，检查时无压痛点，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走困难，主要由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏，消失，断裂产生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%--80%。体位变化时疼痛为特征性表现。2.脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3.骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其它日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。

辅助检查：1.骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、骨源性碱性磷酸酶（BALP）2.骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性酸酶（TPACP）级Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）3.X线：骨小梁稀疏，只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现。1.轻度骨质疏松仅可见椎体的纵向骨小梁增多，是因为骨质疏松早期横行骨小梁首先吸收所致。2.中度骨质疏松椎体的皮质内界较清楚，椎板的密度和椎体间密度减小，骨小梁稀少，皮质变薄。3.重度骨质疏松表现为皮质呈线状，其松质骨区的密度和软组织接近，不见骨小梁，皮质内界清楚，呈“画框样”改变,易骨折。4.骨质量、骨强度测定：骨质疏松危险性评估的最佳选择。

5.CT、MRI

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎。强直性脊柱炎多发生于青少年男性，以腰、髋和项部僵痛为主，往往伴膝、踝小腿关节肿痛。X线片表现为双骶髂关节间隙模糊、狭窄甚至消失，脊椎呈方形椎，晚期表现为脊柱竹节样变。2.骨质软化症。骨质软化症的特点为骨有机质增多，但钙化过程发生障碍，临床常有脂肪肝、胃大部切除或肾病病史。X线片可见假性骨折。3.骨髓瘤。骨髓瘤的骨骼X线片表现为边缘清晰的脱钙区，血浆球蛋白增高和尿中出现凝溶蛋白。

疾病治疗

治疗目的：提高骨量，改善骨质量，降低骨折发生率。

一般治疗原则：1.增加或保持骨量2.改善骨强度3.消除诱因（病因）4.防止骨折发生5.对症处理

（一）基础措施

1.调整生活方式：1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。2)注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。3)避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。4)采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。

2．骨健康基本补充剂：1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。2）维生素D：成年人推荐剂量为5μg/d，老年人推荐剂量为5-20μg/d。（如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。）

（二）药物干预（钙剂+维生素D+抗骨质疏松药三者缺一不可！）

1．抗骨吸收药物

1）双膦酸盐类：依替膦酸二钠0.2口服2次/日；依班磷酸钠2mg/唑来膦酸钠4mg静点1次/3月等。

2）降钙素类：鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，第1周1次/天；第2周1次/隔日；第3至12周1次/周。

3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：用于女性患者，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。雷诺昔芬（Raloxifene），每日60mg，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。

4）雌激素类：只能用于女性患者。应全面评估利与弊，遵循以下原则：适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。

2．促进骨形成药物

甲状旁腺激素（PTH），增加骨密度，降低骨折发生危险，适用于严重骨质疏松症患者。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20μg/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。

3.其它药物

活性维生素D：更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者。阿法骨化醇胶丸0.5μg/d。

（三）外科治疗

主要指骨质疏松性骨折的治疗。经皮椎体成形术（vertibroplasty）和后凸成形术（kyphoplasty）是脊柱微创治疗的新进展之一，适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状、疼痛严重德尔椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果。

（四）中医辨证分型及治疗

“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“虚劳”、“痿痹”等论述，认为“肾主骨髓，肾虚则骨失所养致骨痿则骨痛”。肾虚可伤及脾、肺(相互滋生)、肝(肝肾同源)与精、气、血等脏器和生存基本物质。

肾阳虚型

症状：畏寒怕冷，腰背酸痛，四肢不温，神疲乏力，语音低微，胃纳不振或饮食不化，大便不实，小便清长，夜尿频多。舌多淡红，或胖而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多细弱无力。

治则：当以温补肾阳为主。

方药：杜仲12g，桑寄生12g，川断12g，熟附片(先煎)9g，肉桂(后下)6g，熟地15g，山萸肉10g，仙灵脾10g，仙茅6g。

肾阴虚型

症状：腰背酸痛，午后及夜间腰背或全身有烘热感，手脚心发热，两颧潮红，夜间盗汗，心烦心悸，失眠多梦，口干不多饮，胃中嘈杂，知饥不欲食，大便干结。舌红少苔，少津，脉多细数。

治则：当以滋阴补肾为主。

方药：熟地30g，山萸肉10g，枸杞子12g，杜仲10g，知母10g，黄柏6g，龟板15g，淮山药15g，桑寄生10g，淮牛膝15g，鹿角片10g。

痹证型

症状：腰背疼痛明显，转侧不利，阴雨或劳累后加重，得暖或休息后减轻，疼痛呈刺痛或钝痛。舌淡红，苔薄白或白腻，或有淤点。舌底静脉可呈曲张青紫，脉弦紧或浮涩。

治则：当以补益肝肾、宣痹通络为主。

方药：杜仲10g，川断10g，桑寄生12g，羌活10g，独活10g，细辛3g，秦艽10g，五加皮10g，生黄氏30g，红花5g，当归15g，苍术12g。

临床研究证明有效的中成药有：

①胶囊剂：仙灵骨葆、强骨胶囊、骨松宝、补肾健骨胶囊、肾虚骨痛胶囊、骨活素胶囊；

②片剂：抗骨松片、益肾补骨片、骨疏宁；

③颗粒剂：骨疏康冲剂、健骨冲剂、妇骨宁颗粒剂；

④其它：护骨合剂、二仙肾气丸、愈骨丸、滋肾密骨丹等。

疾病预防

从青少年期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。

成人期钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。