颈内动脉床旁段包括海绵窦段、床段和眼动脉段，其周围结构复杂，包括前床突、内外硬膜环、视神经、眼动脉和海绵窦等。颈内动脉床旁段动脉瘤手术常涉及磨除前床突、打开视神经管、打开硬膜环等操作，以便直接暴露动脉瘤颈，因此正确诊断床旁段颈内动脉动脉瘤，设计恰当的手术方式对成功治疗床旁段颈内动脉动脉瘤至关重要。
1．颈内动脉床旁段局部应用解剖。
颈内动脉通常分为七段，即颈段(Cervical segment, C1)、岩骨段(Petrous segment, C2)、破裂孔段(Lacerum segment, C3)、海绵窦段(Cavernous segment, C4)、床段(Clinoid segment, C5)、眼动脉段(Ophthalmic segment, C6)和交通段(Communicating segment, C7)。床旁段包括海绵窦段、床段、眼动脉段三部分[1]。海绵窦段为硬膜外段，范围从岩舌韧带向上延伸到近端硬膜环。床段为硬膜内段，介于远、近端硬膜环之间，走行于前床突内侧的床空间（Clinoid Space）中，长约5毫米。眼动脉段为颅内远端硬膜环以远至后交通动脉的颈内动脉。
近侧硬膜环从视柱（Optic Strut）前下缘发出，成为海绵窦的顶，近侧硬膜环又称为颈内动脉-动眼神经膜，将动眼神经从颈内动脉的外侧分开。前床突是蝶骨小翼上小的骨性突起，通过两个小足（Root）与蝶骨相连。上足是视神经管的延续，下足即为视柱，并将视神经管和眶上裂隔开，也是颈内动脉床段的前界[2]。包绕前床突的硬脑膜分为内、外两层，内层硬膜覆盖在前床突的下面，并包绕在颈内动脉的外下方，但不与动脉融合，是近端硬膜环的延续。外层硬膜是由内侧包被蝶骨平台、鞍结节、镰状韧带和视神经鞘的硬脑膜延续而来，包绕颈内动脉形成远端硬膜环。其外侧与颈内动脉紧密粘连，游离此部分颈内动脉时需锐性切开。远端硬膜环的内侧与颈内动脉的关系松散，甚至有时缺如，可致蛛网膜下腔疝到颈内动脉的内下方，此解剖结构又称为颈动脉管（Carotid Cave）。
2．位于硬膜内、外的床旁段颈内动脉动脉瘤的正确诊断。
硬膜内的颈内动脉动脉瘤破裂会引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），导致严重的后果，需手术或介入治疗，而海绵窦段颈内动脉动脉瘤颅内出血几率很小，只有当动脉瘤增大，压迫海绵窦内结构造成临床症状时才需要干预治疗，因此，正确区分位于海绵窦段和硬膜内起始段的颈内动脉床旁段动脉瘤虽然非常困难，但有重要的临床意义。
数字减影血管成像（Digital subtraction angiography, DSA）检查时，区分海绵窦段和硬膜内起始段颈内动脉动脉瘤的传统解剖标志为眼动脉起始部和前床突，但眼动脉起始部个体变异较大，眼动脉起始部约8%位于海绵窦内，89%在硬脑膜内，3%缺如。前床突作为解剖标志体积偏大，变异较多，而且在DSA检查时由于放射伪影干扰不易于观察，也不是良好的解剖标志，因此单纯以DSA检查来判断动脉瘤的位置相对困难。
CT血管成像（Computed Tomographic Angiography, CTA）可以准确显示颅内血管和颅底的骨结构。Gonzalez[3]认为，CTA能够同时显示动脉瘤和视柱，如果动脉瘤起源于视柱的近心端，就位于海绵窦内；如果动脉瘤起源于视柱的远心端，就位于蛛网膜下腔或床段；当远端硬膜环不全，动脉瘤位于视柱远内侧时，则认为是颈动脉管动脉瘤。
其他有助于术前诊断的检查还包括颅底非强化的CT扫描、MRI、MRA等。
3．颈内动脉床旁段动脉瘤的处理原则。
Meyer[4]总结40例颈内动脉床旁段动脉瘤的治疗经验后提出如下基本原则：首先是动脉瘤是否需要治疗，考虑因素包括病人的年龄、合并症、临床症状、动脉瘤的大小和形态等，如果不适宜手术或介入治疗，就进入内科保守治疗程序；如果适宜外科治疗，就进一步进行介入治疗的评估，包括瘤颈宽度、瘤体上是否有分支动脉发出、是否为巨大或部分栓塞的动脉瘤等，如果适宜介入治疗，就进行介入治疗；如果不适宜介入治疗，就进行手术治疗的评估，参数包括动脉瘤的大小、钙化、栓塞等情况、穿通动脉的走行、局部颈内动脉的形态和瘤颈的形态等，如果适宜瘤颈夹闭手术，就进行夹闭手术治疗；如果不适宜，就进行载瘤颈内动脉的孤立+/-血管架桥手术。
海绵窦段颈内动脉动脉瘤位于海绵窦内，动脉瘤顶被硬膜包绕，一般不易破裂，即使破裂，通常会形成颈内动脉-海绵窦瘘，不会造成SAH，一部分病人可以保守治疗长期随访，症状严重需积极治疗者，多数不宜直接手术夹闭，是介入治疗的良好指征，如果动脉瘤巨大或介入治疗困难时，可考虑行孤立手术。床段颈内动脉动脉瘤位于颈内动脉远端、近端硬膜环之间，动脉瘤增大对视力的影响较明显，需手术解除动脉瘤对视神经的压迫。眼动脉段颈内动脉动脉瘤位于颈内动脉远端硬膜环之外的蛛网膜下腔，不但动脉瘤会增大压迫视神经，而且动脉瘤破裂后会造成SAH，需手术或介入治疗。颈动脉管动脉瘤很少见，但位于硬膜内，可造成SAH，与硬膜外海绵窦的病变很难区分，需手术或介入治疗。
4．颈内动脉床旁段动脉瘤的手术方法。
4．1 术前患侧颈内动脉的临时阻断试验。
对于术中有可能需较长时间阻断患侧颈内动脉的病例，需在术前验证病人对颈内动脉闭塞后的耐受能力，不能耐受者必须行血管的重建，以避免出现脑缺血的情况，即使可以耐受颈内动脉闭塞者，也可进行单光子发射断层扫描（SPECT）检查颈内动脉闭塞后患侧的脑血流情况，综合考虑脑缺血风险，做血管重建的准备。
4．2动脉瘤近心端颈内动脉控制。
复杂或巨大的颈内动脉床旁段动脉瘤术中可首先在颈部暴露颈总和颈内动脉，作动脉近心端控制，一旦术中动脉瘤破裂，可在动脉瘤近心端立即阻断颈内动脉，防止术野内大量失血无法控制。部分眼动脉段动脉瘤瘤颈与远端硬膜环之间有充分的空间放置临时阻断夹时，可以在术中作术野内的颈内动脉近心端控制。
4．3 直接夹闭术（Clipping）。
床旁段颈内动脉动脉瘤直接夹手术通常采用翼点经外侧裂入路，暴露瘤颈时常需要磨除前床突，当术野中动脉瘤颈位于载瘤动脉两侧或腹侧时，可直接夹闭动脉瘤，床段动脉瘤由于位于颈内动脉远近端两层硬膜之间，还需打开远端硬膜环，才能暴露瘤颈直接夹闭。
当动脉瘤颈位于载瘤动脉术野的背侧时，即使磨除前床突也不能在术野中直接见到瘤颈，Hongo[5]等总结认为，当载瘤动脉有严重的粥样硬化、破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连紧密时，不宜牵拉载瘤动脉，可使用显微反视镜或神经内窥镜等观察位于载瘤动脉背侧的瘤颈，以带镂空的动脉瘤夹夹闭瘤颈。当载瘤动脉没有严重的粥样硬化、未破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连不紧密时，可用脑压板直接牵拉载瘤动脉、或使用临时阻断夹阻断载瘤动脉后旋转载瘤动脉，或打开远、近端硬膜环，游离颈内动脉，牵拉硬膜环来旋转载瘤动脉，直接观察瘤颈后夹闭。
当眼段颈内动脉动脉瘤瘤颈较小、瘤顶指向内侧时，也可采用对侧入路夹闭动脉瘤[6]，其优点为术中可不必牵拉视神经、不必磨除前床突、也不必打开硬膜环，但对侧入路对于术中发现瘤颈、瘤体与术前诊断不一时，较难处理，也很难沿颈内动脉纵轴方向放置瘤夹，因此应用时需慎重。
4．4 颈外动脉-大脑中动脉血管架桥后的孤立术（ECA-MCA Bypass and Tripping）。
当复杂或巨大的颈内动脉动脉瘤，难以手术直接夹闭瘤颈或介入治疗时，可采取动脉瘤孤立的治疗方法，但如果对侧颈内动脉或后循环不能为受累的颈内动脉提供充分的代偿，就需行颈内-颈外动脉血管架桥手术，为受累的颈内动脉供血。
颈内动脉重建常使用桡动脉或大隐静脉，做颈外动脉到大脑中动脉第二段（ECA-MCA2）的架桥手术（Bypass），近来一些学者在架桥前先行颞浅动脉到大脑中动脉第三段（STA-MCA3）的架桥，以减少前一步架桥时夹闭大脑中动脉第二段的时间[7]。
血管重建后，可在颈部和眼段后交通动脉近心端分别永久阻断颈内动脉，使动脉瘤孤立于循环之外，眼动脉供血一般均能由颈外动脉系统代偿。巨大的动脉瘤通常24小时后复查CT就可以见到瘤内血栓形成。
4．5 介入技术辅助下的手术治疗。
近年来，脑血管的介入技术有了飞速发展，很多床旁段颈内动脉动脉瘤经介入栓塞就可以被治愈，但一些更加复杂的情况下，介入与手术结合，可以取得好的疗效。如巨大的或发生动脉硬化或钙化的床旁段动脉瘤，需要充分暴露术野、完全分离瘤体、控制载瘤血管、减少对脑组织的牵拉和临时阻断的时间。Parkinson[8]等在夹闭巨大的床旁段动脉瘤手术中，在动脉瘤近心端放置7F球囊，在后交通动脉近心端放置临时阻断夹孤立动脉瘤，然后经导管吸出动脉瘤内的血液使瘤壁塌陷，成功夹闭瘤颈。但有时源于眼动脉或海绵窦分支的逆行血流使动脉瘤在孤立后仍然充盈不能塌陷，Steiger[9]使用15-20 mm长、4mm宽的闭塞球囊在术中造影的引导下，封闭血管内壁上的动脉瘤开口，在穿刺瘤体抽出血液后使动脉瘤壁塌陷，满意的夹闭了瘤颈。Kikuta[10]在处理一例更加复杂的床旁段动脉瘤（瘤颈严重钙化直接夹闭易碎裂、动脉瘤开口临近后交通动脉使介入孤立术无法进行、眼动脉有大量逆行血流使近心端阻断无效）时，结合了介入和手术的方法，首先进行颈外动脉—大脑中动脉的高通量搭桥术，然后术中栓塞包括眼动脉开口的动脉瘤近心端颈内动脉，再夹闭动脉瘤远心端的颈内动脉，成功完成了治疗。
5．颈内动脉床旁段动脉瘤的治疗预后。
目前颈内动脉动脉瘤仍然是极具挑战性的疾病，无论哪种治疗方式都不能避免致残和致死率，例如，Day[11]较早报道54例眼段颈内动脉动脉瘤，13%的病人预后为植物状态或死亡，最近Meyer[4]的40例颈内动脉动脉瘤，1例出现大的中风，2例小中风，1例脑脓肿，总的并发症发生率为10%。国内许百男[12]报告40例颅内巨大动脉瘤的手术治疗,其中颈内动脉瘤12例,全部接受手术治疗，结果82.5%良好,10%偏差,7.5%死亡，作者认为对颅内巨大动脉瘤应采取积极的外科治疗,手术应根据情况采用载瘤动脉临时阻断,动脉瘤减压、组合夹闭、载瘤动脉塑形、血管重建以及深低温停循环等综合手段，而不是简单夹闭动脉瘤,才能取得较好的效果。毛颖[13]等采用桡动脉作为移植血管进行颞浅动脉-挠动脉-大脑中动脉(STA-RA-MCA)搭桥手术,共治疗9例难治性动脉瘤患者，术后血管造影显示8例吻合血管通畅，并通过阻断载瘤血管而使动脉瘤不显影，1例吻合口狭窄伴血管痉挛，随访8例治愈患者无动脉瘤复发或破裂。
目前，颅内动脉瘤的介入治疗方法有了飞速发展，但神经外科医生仍需要充分掌握颈内动脉床旁段动脉瘤的诊断和治疗方法，对不适于介入或介入不能治愈的动脉瘤，采取手术治疗的方法，以提高颈内动脉床旁段动脉瘤的治疗水平。
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