你需要做CT检查吗？

你需要做CT检查吗？

沈凌

在门诊很多病人看病都会涉及到一些检查项目，有时医生会开胸片，有时会开CT。不少病人很关心价钱，还有的担心过多的CT检查会对身体造成伤害，有的却主动要求进行核磁共振，认为这个检查价钱贵，对判断疾病价值更高。那么事实到底如何，我们又应该如何看待选用何种检查方式呢？医生给你开的单子合理吗？

要对此进行讨论要从不同影像的原理说起，但我也不是影像科的专业人士，又要说的通俗易懂，那我就试试用一些比喻来说明。胸片检查是现代医学最早的一种检查方式，它最大的优点是设备简单，可以移动，取片时间快，加之价钱便宜，因此普及程度最高，也是我们常规体检首选的方法。但是它有一个最大的劣势有几个：（1）由于胸片是胸腔内所有组织重叠之后的一个结果，因此只有病变较明显时可以显示，例如肺炎、胸腔积液、气胸、肺部肿块，但如果早期肺癌可能由于病变很小（例如小于1cm)，加之病变部位与肋骨相重合，可能会忽略掉而漏诊；（2）部分位置的病变可能会被其他组织所遮挡，例如胸腔中央部位是心脏和大血管，如果在两下肺背段和基底段病变，正位片情况下会被心脏所遮挡而看不到，这个时候采用侧位片时可能会发现；（3）对某些疾病的判断能力差，例如间质性肺病，由于对细微结构无法进行分析，不利于疾病的诊断。因此对于一些临床症状上高度怀疑有病变的患者，我们会建议直接进行CT检查。

CT检查发明至今不到40年，但是对于疾病的诊断却有极其重要的价值，直接导致临床医生诊断水平的提高。CT是建立在X线基础之上，它的全称是computedtomography,也就是计算机辅助断层扫描，通过一个快速旋转的机器，让患者身体一部分在通过机器中央之后抽射出的X线被对面的接收器收到后采集到电脑上进行分析。如果将它和X线进行比较的话，那么X线就像一本没有打开的书，你可以大致了解书的内容，但具体里面的情节却不是太了解；而CT则是详细的情节一览无余。特别是随着技术的发展CT扫描速度的提升对于许多的疾病的诊断方面有了更大的帮助，例如肺栓塞在以前需要行肺动脉造影才能确诊，但现在依靠CTPA（肺动脉增强扫描CT）下基本都能诊断，且由于其无创伤性受医生和患者的欢迎。

有的病人会问，那我要做最贵的检查，其实对于医生而言总是选择对的而不是贵的。为什么呼吸科医生很少会让患者做磁共振检查呢？磁共振的优势有两个：其一是有良好的对比分辨力，其二是不应用对比剂的情况下显示血管结构，对于含有软组织丰富以及管道内流动液体的器官具有较大价值，例如颅脑和脊髓。但MRI的劣势在于它对运动伪影非常敏感，空间分辨力差，而呼吸系统器官内大多充满着气体，而且存在呼吸运动，因此限制了对肺实质病变的评估，结果是临床上极少用于胸部病变的评价。

临床工作中很多病人不解的事情是，为什么现在医生越来越多使用CT的检查呢？在回答这个问题之前我想介绍几个病例，这几个病人都是之前做了胸片检查报告无异常后，我仍然坚持要做CT检查发现问题。

第一个患者是约50多岁的女性，说自己咯血两三个月了，间断地痰中带血，曾在外院拍胸片未发现异常，但近来开始整口血，我说去做CT，拍出来在左下肺靠脊柱旁团块影，病人问“为什么胸片说没问题？你却坚持要我拍CT，结果还真有问题。”我解释道：“针对不同病人的主诉要采取不同的检查手段，例如咯血的患者是一定要做CT，因为咯血肯定肺部有病变，CT不存在遗漏的情况，但是胸片却可能因为心影后脊柱旁或者肺底等特殊部位不易被发现。”

第二个患者是个20多岁的女性，是因为胸痛来就诊，带着从外院的胸片，粗看并未发现异常，但我仔细地听诊，发现两边呼吸音不对称，我说拍CT，回来后发现左侧气胸，但有趣地是这气胸是局限在背部的，与通常的气限不一样。如果感觉查体的确存在胸片难以解释的情况，也要再做一下CT。

第三个患者是30多岁的男性，因为乏力就诊，有点咳嗽，前一个医生给他拍了张胸片，报告上说肺纹理增多增粗，但是生化中有一个指标乳酸脱氢酶明显增高，我从医院里电脑上调出他的胸片，通过调节曝光度我发现肺内广泛不规则的密度影，CT检查后发现两肺低密度的渗出影。由于每个医院X光机的质量和拍摄者参数的选择不一样，对于临床医生判断上干扰很大，还好目前我们医院的X光机是数字型的，我们可以通过调节各个参数来发现细微之处的变化。

第四个患者是六十多岁的女性，她的主诉是背痛，有点咳嗽但程度不剧，胸片上肺野是清的，但上纵隔略有增宽，但令人尴尬的是她的头也侧着，可能存在头偏后的干扰，不过为了保险起见我仍然要求她去做CT，结果出来后发现在她的前上纵隔内有一个肿块。这属于经验性判断，是我的幸运也是病人的幸运，由于纵隔这个地方有血管和心脏的影响，这里的病变如果只拍胸片非常容易遗漏。

第五个患者是一位外科医生，五十二岁的男性有三十年吸烟史，咳嗽二月，咳嗽第一个月时他自己去拍了张胸片未发现病变，服用了一个月的止咳药；但是又过一个月情况仍未见好，于是他到呼吸科来看，我们安排他做了CT发现在肺门处有肿块而纵隔已有广泛淋巴结肿大，最后经过气管镜检查证实为小细胞肺癌。

总结一下，个人认为选择肺部CT的因素有：（1）临床表现提示存在高危因素的情况，如长期吸烟患者出现慢性咳嗽，没有原因的咯血、胸痛；（2）查体后发现与胸片表现不一致时；（3)有无法解释的实验室指标异常，如肿瘤指标增高；（4）针对吸烟20年以上易患肺癌的人群进行筛查；（5）通过观察胸片有异常情况时。