全腔镜食管癌切除食管胃颈部吻合方式探讨

近年来，全腔镜食管癌切除手术正趋于成熟。目前国内全腔镜食管癌切除术的吻合方式仍以经食管床食管胃颈部吻合为主。全腔镜食管癌手术的两个最大优势是：微创和淋巴结清扫彻底。要达到微创的目的，首先要将各种并发症，特别是严重并发症（如吻合口瘘，乳糜胸等），的发生率降至接近或低于开式手术的水平，其次，要将手术创伤及其后遗效应所引起的反应（如术后引流量，术后疼痛，胃食管返流，术后住院时间，心肺功能损伤，等）降至好于开式手术的水平。后者相对来说较易达到，而前者做起来殊为困难，这是由于食管癌手术步骤繁多，涉及多个重要器官，并发症发生率相对较高，而全腔镜食管癌切除食管胃颈部吻合术本质上属于右胸、上腹、颈部的三切口三野廓清手术，要将其并发症发生率降至常规的经左胸食管癌切除食管胃弓上吻合术以下，是需要仔细斟酌和较高精的手术技巧的。

食管癌手术的所有并发症中，与吻合口相关的并发症占有很重要的比重，如吻合口瘘，胃壁坏死，胃食管返流，吻合口狭窄等。下面根据本人的手术经验围绕相关技术作一简单交流。

一． 是管状胃（以下简称管胃）还是全胃与食管吻合：

经左胸的食管胃吻合时，目前仍以全胃吻合为主。而全胃用于经右胸手术，特别是全腔镜食管癌切除食管胃颈部吻合术时，似乎有些不妥。其不妥之处有二：一是胃的长度不能保证；二是容易出现胃排空功能障碍。

（一）胃的长度问题：

腹腔镜下胃的游离也不会像开式手术一样充分，加之遇肥胖患者小弯侧的赘生脂肪较多，这些均易造成全胃上提受限，其直接后果是吻合口附近胃壁因过度牵拉而受损伤，血运破坏，张力增大，因此，吻合口瘘、胃壁坏死和吻合口胸腔瘘的发生率大幅上升。而管胃就可以避免以上的所有劣势，显著延长胃的长度，使胃上提自如，因此，从这一点上说，管状胃食管颈部吻合是大幅降低吻合口并发症的前提。

（二）胃排空功能障碍问题：

一般认为经右胸全胃食管吻合术较经左胸相比能够明显增加胃排空功能障碍的可能性，其临床表现为：术后进食少，或不能进食，严重者可有呕吐，但不会吐胆汁成分。餐后由于胃胀而出现胸闷、气短等症状。胸片和CT可见胃腔胀气明显。行胃肠减压可抽出多量胃液。严重者可持续数月，乃至终生，患者痛苦万分，还有发生误吸而引起严重并发症的可能。个别患者需二次手术治疗。

多数认为经右胸全胃食管吻合术较经左胸相比胃排空功能障碍发生率高的原因有以下三个方面：

1. 膈裂孔位置偏左，位于脊柱的左前方，这样，经右胸上提胃后就会不可避免地形成胃自右胸转向左侧，穿过膈肌后再折回右侧的转弯，在这个转弯过程中稍有不畅就会形成排空障碍，也就是说经右胸提胃后，胃的排空机制较左胸更加脆弱。

2. 腹腔镜游离胃时，为避免形成膈疝，一般不会把膈裂孔打的太大，也不会严重破坏膈肌脚，而全胃较粗厚，易在膈裂孔部位形成卡压，引起排空障碍。

3. 既使患者无排空障碍的症状，很多全胃吻合患者术后胸片也会发现胸胃明显胀气，实际上，胸胃胀气即是胃排空障碍的结果，也是胃排空障碍的原因，二者互为因果，相互促进。同时对胸内器官造成压迫，影响术后生活质量，以本人的经验此种情况不低于一半的比例，这一现象严重违背了微创手术的出发点和宗旨。

而以上缺点如行管状胃食管吻合，则能够较好地避免。鉴于以上理论，我们只在早期进行了十余例的全胃食管颈部吻合，以后均改为管状胃食管颈部吻合。但也有人持不同观点，目前还有一少部分学者仍认为全胃食管颈部吻合较管状胃好。

管状胃食管颈部吻合虽然有很大的优势和美好的前景，但做成管状胃后，胃的形状和血供均会发生巨大的变化，对食管胃吻合的方式造成深远的影响。这还要从胃的血供特点说起。

二． 管状胃的制作：

（一）与食管胃吻合有关的胃的解剖特点：

胃的供应血管主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和胃短动脉等。其中胃左动脉和胃右动脉形成小弯侧血管弓，胃网膜左、右动脉和胃短动脉形成大弯侧血管弓。

1. 胃小弯侧血管弓的解剖特点：胃左动脉和胃右动脉共同形成小弯侧血管弓，虽然两动脉在形成血管弓时的接合方式有多种，但几乎都会接合成完整的血管弓。食管癌手术在胃游离完成后，都会切断胃左动脉，此时小弯侧血管弓仅剩胃右动脉供血。由于食管癌手术都要清扫贲门旁及胃左淋巴结，所以即使是全胃食管吻合手术，在吻合前，小弯侧血管弓也已经遭受严重破坏。一般来说只能作为大弯侧血管弓公供血的补充。这一点通过对食管癌术后患者的胃周血管造影可以证实。

2. 胃大弯侧血管弓的解剖特点：大弯侧的胃短动脉和胃网膜左动脉均起自脾动脉，二者并没有明确的界限。胃网膜左动脉在大弯侧向右行走，与胃网膜右动脉接合。我们通过临床观察发现，胃网膜左动脉与右动脉接合的方式有三种：①完整接合，即二动脉交汇处血管无明显变细，能明确触到动脉搏动；②不完整接合，即二动脉交汇处血管明显变细，触不到动脉搏动，但经仔细辨认，可发现有小动脉及伴行静脉交通；③无接合，即二动脉在交汇处无接合，形成一无血管区。

我们认为无论是哪种接合方式，在游离胃时，保护好大弯侧，特别是动脉接合部及胃网膜左动脉分布区的大网膜，确保大弯侧保留充足的大网膜缘，对于维护胃大弯侧的血供是至关重要的。完整接合自不必说，不完整接合在手术后，随着时间的推移及胃远端血供条件的变化，这些细小的动脉交通支肯定会逐渐增粗，发挥越来越大的作用。无接合的情况下，有很多时候二支动脉在附近的胃壁内有很丰富的交通支，很多时候我们都会发现，二支动脉无丝毫血管交通，但远端的胃网膜左动脉却能明显看到或摸到血管搏动。因此，我们相信，保留充足的大网膜缘，对于胃大弯侧远端的血供维持是非常有好处的。

3. 胃壁内血管丛的有效供应长度：由于胃壁粘膜下层和肌层内有丰富的血管网，一般认为在无损伤的情况下，一个血管弓的动脉穿支进入胃内可以有效供应其周围5cm范围内的血运。当然，在全胃吻合时，相邻穿支间及相邻胃壁间血运可以相互支援，能够使最远侧的动脉以远更长范围的胃壁获得较理想的血液供应。因此，在全胃吻合时，保留胃右血管是有益的，在一定程度上可以作为胃网膜右动脉的有效补充。也正因为此，全胃吻合游离胃时，可以不特别强调对胃网膜左动脉分布区网膜缘的保护，有时甚至胃网膜右动脉离断数支也不会造成严重后果。

（二）管状胃对胃壁血运的影响：

将胃做成管状，以满足颈部吻合的需要，此时无论如何，吻合端距胃右动脉的断端都在20cm以上，可以推测，此时胃右动脉已经不可能对管状胃的头端血运产生任何影响。因此，在行管状胃制作时，不用考虑胃右动脉的离断位置会对胃的血运所造成的影响，怎样断更有利于管状胃的制作，就怎样断。这时候，整个管状胃就只依靠胃网膜右动脉一根血管供血，形成一种类似节段性供应的一根消化管，在这根消化管上，其血运可分为三个节段：第一节段为胃网膜右血管供应区，血运最佳，但其长度是无论如何也不够用的，第二节段是胃网膜左血管供应区，血运稍差，在很多情况下也不能满足颈部吻合的需要，第三节段是无胃支血管区，这一区域头端距离最末端血管不得多于5cm，血运最差，但却是要进行吻合的部位，要尽量保证有充足的血液供应。如此，制作管状胃的六条基本原则也就出来了：

1. 尽量靠近根部结扎胃右动脉。这样做有二个好处：①有利于使管状胃做的更加彻底，也就更有利于最大限度地延长管状胃的长度；②此处赘生脂肪一般较少，将来做成管状胃后，管状胃与幽门侧的正常残胃接合处不会形成明显的膨大，在管状胃不太充足时，幽门侧的正常残胃可以不费力地拉入膈裂孔，用来补充管状胃的长度。

2. 尽量保证大弯侧网膜缘。特别是动脉接合部及胃网膜左动脉分布区网膜缘，直至胃短动脉处才不得不贴近胃壁游离，这一点对于维持管状胃远端的血运是至关重要的，原因已如前述。实际上，在腹腔镜下，用超声刀游离，做到这一点并不是什么难事。

3. 管状胃宜细不宜粗。理论上，管状胃做的越细，胃的弧形与大弯侧贴合就越紧密，胃的长度就越长。一般文献报告管状胃的宽度以3~5cm为多，我们认为应以4cm左右为佳，过粗势必会影响胃的长度，导致管状胃头端的血运下降，过细则可能会影响第三节段的长度以及吻合口部位的血运。

4. 管状胃要做的尽量彻底。即管状胃的幽门侧要尽量接近胃右动脉的断端附近，要使管状胃与幽门侧的正常残胃接合处不形成明显的膨大，其优势以如前述。

5. 管状胃钉合线要最大限度地与大弯侧线保持平行状态。这样不仅美观，而且能够最大限度地延长胃的长度。陈克能等为了使两条线保持良好的平行状态，常常要用5~7个直线切割闭合器才能完成一个管状胃的制作。

6. 如果有可能，第三节段的管径可稍粗一点，以利于胃壁内血管的相互支援，将来对吻合也会有些好处。

综上所述，我们制作管状胃的过程如下：胃游离好后，提出腹腔，自胃右动脉发出1~2支胃支后切断结扎。将胃平展在湿纱布上，提起胃网膜左动脉与胃短动脉的无血管区，以直线切割闭合器距离大弯侧约4cm，平行钉成管状胃，直至胃右动脉的断端附近，整个管状胃的长度一般在25~30cm左右。切除绝大部分的胃底和几乎整个胃小弯侧。我们一般习惯从胃底侧向幽门侧打管状胃，目的是尽量少留胃底部，保证管状胃头端的血供。

（三）管状胃钉合缘的包埋问题

有调查显示，将近90%的外科医生要将胃的钉合缘进一步包埋。有不少学者发现，如果不包埋管状胃的钉合缘，有时钛钉会刺破气管等重要结构，有时会伴有残缘出血等并发症。因此我们认为包埋管状胃钉合缘应是利大于弊的。

有关包埋方法，单纯间断缝合较繁琐，也会增加上提时管状胃的阻力。单纯连续缝合又容易出现大范围松解。我们惯常采用的是连续缝合和间断缝合相结合的办法，即先用无创可吸收线连续缝合，并每隔7~8cm用间断缝合固定一下。至管状胃头端有可能吻合的部位后，改为细丝线间断缝合，为将来的吻合作好准备。

三． 食管管状胃颈部吻合方式的探讨

由于颈部空间狭小，加之胃上提至颈部，移动距离长，可能会形成张力或影响血运，所以颈部吻合较胸内吻合更易出现吻合口瘘和吻合口狭窄。由于吻合口处胃壁一般不再有胃网膜动脉的直接供血，因此吻合部位的血供主要来自于胃壁内血管丛，而管状胃时，由于胃已被做成狭窄的长条，在无胃支血管区幽门端的很小损伤就可能会很大程度地影响管状胃头端的血运，特别是钉合器钉合的拐角和交汇点，以及环形吻合器与钉合器相邻接的部位。有学者报告管状胃越细，吻合口瘘的发生率越高，其原因就在于此。为了尽量减少管状胃食管颈部吻合的并发症，很多学者在吻合方式上作了大量尝试，现结合我们自己的观点简述如下：

（一）要不要将管状胃后壁与椎前筋膜悬吊一针：

吻合前，是否应该将胃后壁与椎前筋膜悬吊一针，仍是一个有争议的问题。支持者认为，这样可以有效减小吻合口的张力，预防吻合口瘘的发生，因为椎前筋膜毕竟是颈部吻合口附近最可靠的固着物。反对者认为椎前筋膜悬吊有可能引起更严重的胃壁穿孔，还会增加患者的疼痛感，还可能影响吻合口附近消化道的顺畅。

我们认为管状胃提到颈部后，自然回缩的趋势是很明显的，为了避免将来吻合口瘘累及胸腔引起严重后果，对其进行有效的悬吊固定是有必要的。而且颈部吻合以胃后壁吻合较常用，因此只有胃后壁吻合口下方的悬吊才是最有效的，此时，椎前筋膜悬吊是很好的选择。我们已经对近200例患者进行了椎前筋膜悬吊，未发现有胃壁穿孔及疼痛感严重的情况，但患者吞咽不适感是否加重还有待进一步研究观察。

（二）不同吻合方式的优劣比较

全胃食管颈部吻合最常用两种方法，一种是食管胃后壁端侧手工吻合术，一种是胃前壁幽门侧造口，环形吻合器食管胃后壁端侧吻合术。本人从2008年至2010年共用以上两种方法进行全胃食管颈部吻合39例，其中吻合口瘘6例(15.4%)。

管状胃食管颈部吻合与全胃食管吻合还是有一些区别的。已如前述，主要是其血供特点不同，管状胃头端的血供最差，而且最易受幽门侧胃壁缺损的影响，因此管状胃食管颈部吻合基本不用上述的两种方法。综合多种文献及我们的经验，管状胃食管颈部吻合最常用以下几种方法：

1. 食管管状胃端端手工吻合术：这是最古老的吻合方式了，可以采用间断缝合，也可连续缝合，或间断连续混合缝合。其优点是显而易见的：①节约胃的长度，在颈部只需有一小段管状胃即可；②便于吻合口后壁食管和胃的加固，在吻合前可以很容易地将胃后壁悬吊3~4针于食管肌层，形成所谓常规手工吻合的第四排；③有利于保持吻合口附近的血供，整个管状胃除吻合口外，再无别的胃壁损伤，而且整个吻合口距离幽门侧距离是相等的，血运没有差别。

我们进行端端手工吻合的例数并不多，仅在2012年2月至4月间进行了4例，有2例发生了吻合口瘘。后来我们摒弃了这一手术方式，主要是考虑在管状胃的吻合口上，总有闭合钉一侧及包盖闭合钉的胃壁形成很厚很复杂的血运不良区域，吻合完成后，将与食管及吻合口形成一“丁”字口，是吻合口的最薄弱环节，我们推测2例吻合口瘘的发生很可能与之有直接关系。

2. 食管管状胃侧侧吻合术(side-to-side stapled anastomosis)：本吻合方式是一种较新型的吻合方法，2000年，由Orringer首先进行详细描述。其具体方法是将管状胃的头端与距食管末端约4cm处之食管后壁固定2~4针，然后将食管末端与胃壁欲吻合部位固定，并在相应部位的胃壁打孔，然后将直线切割闭合器一端伸入食管腔内，一端伸入胃腔内，深度约3cm，作切割闭合，然后食管和胃壁的共同缺损可用闭合器闭合，或手工缝合。由于这种吻合方式所用的直线切割闭合器的切割方向与管状胃钉合缘的切割方向平行，为了尽量保证胃壁的血运，一般将切割吻合部位选在管状胃钉合缘的对侧，即大弯侧。这种吻合方式的最大优点是，吻合口比较宽大，很少吻合口狭窄者。再者就是对胃壁血运的影响不大，两排平行钉合钉之间的距离一般在3~4cm左右，对管状胃头端的血运影响不大。

我们在2011年8~9月间，共进行了14例侧侧吻合，其中先进行了胸内吻合5例，患者恢复均顺利，然后又进行了颈部吻合9例，有3例出现了吻合口瘘，最棘手的是其中2例瘘入了胸内，诱发胸内感染，治疗了很长时间才痊愈。我们体会侧侧吻合有以下缺点：①直线切割闭合器伸入食管和胃腔内的深度不是很容易掌握的，过深难免会影响胃壁的血运，过浅又不能满足吻合口的正常宽度；②切割闭合完成后，食管和胃壁所形成的共同缺损的走行非常复杂，无论是手缝，还是钉合，均有一定难度；③最关键的是此种吻合方法的纵行走向很长，一般会大于3cm甚至4cm，在颈部狭小的空间内，吻合完成后吻合口的下端往往会下降至接近胸廓入口的位置，一旦发生吻合口瘘，很容易窜入胸腔引起严重后果。因此，我们考虑这一方法不太适用于颈部吻合。

3. 食管管状胃末端侧侧吻合术(terminalized side-to-side anastomosis)：这一吻合方式类似于侧侧吻合术，于1998年由Collard首先描述。其原理是吻合前，于距管状胃头端约4cm的胃后壁与食管后壁缝合悬吊，然后将食管断端与管状胃的头端呈“双眼枪”样固定，伸入直线切割闭合器行切割吻合，最后缝合或钉合食管末端和管状胃的头端所行成的共同腔。

这一吻合方式看似解决了侧侧吻合时吻合口纵行走向过长的缺陷，但又出现了新的问题：①直线切割闭合器伸入食管和胃腔内的深度更不容易掌握，很容易出现钉合过浅，吻合口较狭窄的情况；②切割闭合完成后，食管口和胃壁口的口径差别很大，难以作到很好地对合，很多时候缝合完毕的吻合口奇形怪状，很不雅观；③缝闭食管和管状胃所形成的缺损时，必然会涉及到管状胃的钉合缘与食管残缘所形成的“丁”字口，对血运造成较大影响。因此，我们只进行了1例，就未再进一步尝试。

4. 环形吻合器食管管状胃端侧吻合术：这一方法在2001年就在日本被广泛采用，无论是胸内吻合，还是颈部吻合，均被常规应用。其主要步骤是颈段食管常规置入钉砧，管状胃上提至颈部后，自头端打开胃腔，以环形吻合器自胃后壁与食管行端侧吻合，最后闭合管状胃头端。这一术式最大的优点是临床医生应用环形吻合器驾轻就熟，效果肯定。其缺点是由于吻合口未在管状胃的末端，吻合口头端的胃壁血运，特别是吻合钉与切割闭合钉之间的胃壁血运会受到不小的影响。我们自2011年9月至2012年2月共用此种吻合方式完成了13例手术，但发生了6例(46.2%)吻合口瘘。后来我们总结经验，考虑可能是吻合口头端胃的残端遗留过短，以致于吻合钉与残端钉合钉距离过近，影响了二者之间胃壁的血运。此后，我们将胃残端至吻合口上缘的距离设定在不小于1cm，此后，吻合口瘘的发生率明显下降，截至目前，已完成此种吻合方式55例，发生吻合口瘘6例(10.9%)，稍低于我们此前全胃食管吻合的15.4%的吻合口瘘发生率。因此，近年来， 本术式成为我们进行食管管状胃颈部吻合的常规术式。