切复内固定不应作为锁骨中段骨折的首选

以往对于新鲜的锁骨中段移位性骨折常规都采用非手术治疗，并具有很高的愈合率，良好的功能结果，患者满意度也较高。然而，后来非手术治疗的疗效受到质疑，目前越来越多的这类骨折都选择手术治疗。但是手术治疗是否能够改善临床结果，目前仍有争议。

加拿大骨科医师协会曾组织进行过一项多中心随机对照研究，结果显示，切开复位钢板内固定不愈合率较低，可缩短愈合时间，功能结果也更好。但手术治疗并发症发生率高达37%，再手术率为18%。而非手术治疗功能结果较差可能与不愈合导致的个别明显异常的数据有关。如果仅仅因为个别异常数据导致的结论就推荐这类患者都选择手术治疗，则可能使大量患者都要面临手术并发症的风险。

是否应该常规推荐成人移位的锁骨中段骨折都选择切开复位内固定呢？来自英国爱丁堡皇家医院肩关节外科中心的Robinson教授【注】组织了一项多中心随机对照研究，以比较手术与非手术治疗在愈合率、再手术率、功能结果以及医疗费用等方面的差异。该研究发表在2013年9月4日出版的JBJS(Am)上。

该研究在包括爱丁堡皇家医院在内的4家英国医院进行，从2007年9月至2010年7月共纳入200例患者。纳入标准：1、年龄16-60岁；2、单纯性完全移位的锁骨中3/5骨折；3、骨折不超过2周；4、伤前无肩关节异常情况；5、非病理性骨折；6、非开放性骨折；7、无神经血管损伤；8、无头部外伤；9、无全麻禁忌证；10、无认知障碍；11、知情同意。

表1 两组患者的人口统计学数据以及损伤的具体情况

非手术治疗的患者采用颈腕吊带悬吊固定3周，在此期间均进行关节活动范围练习。6周后开始加强肌力训练，4个月内禁止进行对抗性体育运动。

手术组患者均在伤后2周内由肩关节外科的专科医生实施手术。常规预防性应用抗生素，全麻，沙滩椅位，斜切口，锁骨锁定钢板，内外侧各三枚螺钉，除非骨把持力较差均应用非锁定螺钉。粉碎骨折块用拉力螺钉进行固定，小的骨块在钢板下用缝线固定。不植骨。术中X线透视确认复位和钢板的位置。修补三角肌斜方肌筋膜，创口皮肤用可吸收线作皮内缝合或用皮钉。肩关节用颈腕吊带制动3周，其他理疗康复方案与非手术组类似。

结果发现，切开复位钢板内固定使不愈合率明显下降，95例患者中仅1例出现不愈合；而105例非手术治疗的患者中出现16例不愈合。组别分配中非手术治疗是发生骨折不愈合独立的预测因子。总体而言，1年随访时，无论肩臂手功能障碍（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH）评分还是Constant评分，切开复位钢板内固定组均明显好于非手术组。DASH评分3.4：6.1；Constant评分92.0：87.8。

表2 不愈合率、及二次手术情况

然而，如果将所有不愈合的患者排除以后进行分析，所有时间节点两组DASH评分和Constant评分均没有明显的差异。由于肩关节下沉、骨折部位局部的撞击感以及肩关节不对称等导致的不满意在切开复位钢板内固定的患者中相对少见。非手术组的平均医疗费用明显低于手术治疗组（￡1518.30：￡6813.30）。

图1 伤后1年两组患者平均Constant评分的直方图。误差棒所示为95%置信区间。

表3 伤后1年骨折不愈合以及愈合的患者人口统计学数据及功能结果评分的比较

1年内，非手术治疗组共有17例（18.5%）患者进行了手术治疗：13例不愈合；3例切除明显的骨性突起；1例畸形愈合进行截骨手术。手术组共16例（18.6%）进行了再次手术，包括不愈合、钢板拆除后再骨折、钢板折弯及肩峰下撞击各1例，钢板外侧端骨折2例，内固定拆除10例。

表4 两组患者功能评分、主观性结果以及其他评价结果的比较

表5 二次手术情况的比较

作者的结论认为，与非手术治疗相比，切开复位钢板内固定可明显减少成人新鲜锁骨中段移位性骨折的不愈合率，并可活动更好的功能结果。但这一良好的结果主要得益于预防骨折不愈合。切开复位钢板内固定的医疗费用更高，而且内固定相关的并发症并不少见，而非手术治疗并不存在这些问题。

该研究的结果没有提供充分的证据支持成人移位的锁骨中段骨折常规首选切开复位钢板内固定。仍有必要进一步研究，确定哪种类型的患者可能从手术治疗中获益。在治疗决策中，应该注意到，非手术治疗虽然有不愈合的风险，但手术治疗也有相关的缺陷和潜在的风险。

作者推荐大多数患者都可首先选择非手术治疗，选择切开复位钢板内固定的患者以16-30岁的年轻人为主。治疗决策应该个体化，充分考虑患者的年龄、活动水平、期望值等。

【编者按】

该研究中手术组共有16例进行了再次手术，其中10例为内固定拆除，一次计算的再手术率高达18.6%与非手术治疗组相当。然而，目前中国大陆大多数病例都会选择或者被术者建议拆除内固定。如此，中国大陆的临床病例中，再手术率将会非常高。从这个角度而言，对中国大陆的患者更不应该选择手术治疗。

从该研究的结果来看，非手术治疗几乎唯一的缺陷在于较高的不愈合率；手术治疗的优势主要也就在于预防骨折不愈合。结合我们的临床实践，在制定临床决策时，应该鉴别骨折不愈合的高危人群，对其进行手术治疗；而其他不愈合风险相对较低的患者可首选非手术治疗。正如Robinson教授教授7月初发表的一项研究指出，骨折粉碎、移位以及吸烟等是锁骨中段骨折不愈合的高风险因素。

【注】英国爱丁堡皇家医院肩关节外科中心的Robinson教授领衔的研究团队最近有多项高质量研究发表在JBJS(Am)等权威杂志上，骨科频道曾对相关文章做过编译：

吸烟是锁骨中段骨折非手术治疗不愈合的高风险因素

肩关节不稳Bankart损伤修复及关节囊移位失败的预测因素