钙和骨质疏松

本文主要摘自骨质疏松网和协和医院

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钙是人体内含量最丰富的无机元素之一，约占人体重的1.5%～2.0%，其中99%存在骨骼和牙齿，仅0.9%分布在细胞内和软组织，0.1%在细胞外液，所以骨骼是人体一个巨大的钙储存库。钙对骨骼健康、心血管、神经、内分泌、肌肉系统和凝血等都具有重要的作用。以下仅讨论钙对骨骼的作用，重点在防治骨质疏松症。
一、人一生中有2或3个时期对钙的需求量高
对钙需求量高的时期为儿童及青少年骨骼快速发育期、妊娠和哺乳期(女性)、绝经后和老年期。已证实骨量的累积90%在20岁前，10%在20～30岁，25岁至＜40岁为骨峰值期。从儿童期起足量钙的摄入和规律的负重运动，有利于获得满意的骨峰值，理想的骨峰值对预防和延缓骨质疏松症的发生十分重要。分娩时新生儿的骨骼含有约23g钙和14g磷，都来自母体，妊娠期妇女钙丢失量大，故孕妇常有肌肉痉挛和骨量丢失，多次分娩和哺乳的妇女由于严重缺钙，易患骨软化症。绝经时卵巢合成和分泌雌激素明显减少，骨吸收增加，骨量降低，骨矿盐和骨基质都减少，骨微结构渐破坏，日久发展为骨质疏松。绝经期和绝经后妇女的肠钙吸收随着年龄增加而缓慢下降，70岁时肠钙吸收率较青年时期减少近50%，肠钙吸收的减少主要由于维生素D缺少(摄入和皮肤合成维生素D均减少、肾脏1α羟化酶的活性降低以及肠道1，25-二羟维生素D的受体数量减少和亲和力降低等)，食物中草酸过多(如菠菜、笋)，大量谷类含植酸多(如麦麸)，鞣酸过多(如过量饮茶)，以及食物成分中脂肪、磷、镁和咖啡因的摄入量过多，这些都会影响肠钙的吸收。
二、钙在防治骨质疏松症中的地位钙在防治骨质疏松症中的地位是不言而喻的。
骨质疏松症治疗的主要临床目标是预防和减缓骨量丢失以防止骨折的发生，维持骨强度，减少或消除跌倒的诱因。通常绝经前1年半开始椎体骨量的丢失率达年3%左右，绝经后5年骨量丢失10%～15%；髋部骨量于绝经前就开始丢失，每年丢失0.5%左右。
1．对骨密度的影响：已证实补充钙剂能减少绝经后(尤其是绝经5年以上妇女)的骨量丢失，其作用较其他抗骨吸收药为弱。在20余项临床研究中，绝经后妇女单纯补充钙剂，骨密度年减少0.014%，而不服钙剂者丢失每年为1.0%。
钙剂补充4年，其作用能保持。钙剂对骨密度的作用与绝经年限有关，绝经年限长者见效较显著。同时观察到，日服元素钙1000mg以上能加强运动对绝经后妇女骨密度的改善，钙剂亦加强雌激素、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和双膦酸盐治疗时对骨密度的改善。国内也有报道单纯补钙剂可以预防骨量的丢失或使骨密度轻度增加。
2．骨折发生危险性的降低：法国一组3270例平均84岁老年人随机双盲安慰剂对照研究显示，服元素钙1200mg 和维生素D800IU组与安慰剂对照组比较，18个月时非椎体骨折和髋部骨折分别降低32%和43%；36个月时两部位的骨折分别降低24%和29%。另一组≥65岁的妇女日给予元素钙500mg和维生素D700IU共3年，非椎体骨折较对照组降低60%。2004年丹麦报道9605例中位年龄为74岁(66～103岁)的老年人，日服元素钙1000mg和维生素D3：400IU，共3年，与不服钙和维生素D者比较，骨折的发生减少16%(P＜0.025)。
三、近年国际医学会和权威科研机构对钙和维生素D防治骨质疏松症的共识
按照时间药理学的理论，何时服用钙剂最有效？请您想一想这是为什么？
2001年北美绝经学会理事会邀请了钙研究领域的专家，根据循证医学的观点，提出钙对围绝经期和绝经后妇女的作用[6]，认为足量钙和维生素D的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等为弱，但它是抗骨吸收药中的基本组成部分，多数妇女日需1200mg元素钙，同时推荐400～600IU/d 维生素D。最后指出足量钙摄入利于妇女总体健康，尤其是围绝经期或绝经后妇女。美国国立卫生研究院于2001年发表的骨质疏松症预防、诊断和治疗的共识中指出[7]，随机临床试验证实足量钙的摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和维生素D可显著降低髋部和非椎体骨折的发生，维生素D的剂量为400～1000IU/d。一致认为足量的钙和维生素D对骨健康是必须的。任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础药。钙的来源最好是奶制品，不足部分也可补充生产合格的钙剂。2001年美国临床内分泌医师学会关于绝经后骨质疏松防治临床实践的指南中提及,在绝经后骨质疏松的全面防治中,足量钙和VitD摄入是基础治疗。日服元素钙500～1000mg和VitD400～800IU,对绝经5年以上妇女可减少骨量丢失,对≥75岁妇女可减少骨折发生。不良反应有腹胀和便秘。日摄入钙量<2g不会引起尿钙排出量过多。
2004年欧洲联合管理委员会关于骨质疏松治疗应用钙和VitD临床指导的结论是:1、骨质疏松症是一种疾病,需要长期关注,给予合理治疗;2、适宜剂量钙剂和VitD对骨质疏松性骨折的防治安全有效;3、补充钙剂和VitD是防治骨质疏松的一种基本的措施,但尚不足够,另加抗骨吸收药可获最大效益;4、在骨质疏松防治中,钙剂和VitD的效价比为优;5、人们对钙和VitD对骨质疏松有效的认识还很差,需要对医师,病人和高危人群做工作;6、钙剂和VitD属药物类,需优化规范生产和指导合理应用。
科学合理补充钙剂
近十余年来,国内对钙剂防治骨质疏松重要性的介绍存在一定误区,如声称“骨质疏松就是缺钙,补钙就是治疗了骨质疏松”。这就过分夸大了钙剂的作用,而忽略了运动、预防跌倒和更有效抗骨质疏松药的作用。钙在防治骨质疏松症的正确定位应是,补钙是很重要的基本措施,但也有限度。2005年公布的第四次全国营养调查结果(2002年),人均膳食钙摄入量为390.6mg/日,远远低于我国营养学会制定的钙推荐量。赵氏对北京市区2000余名60岁以上老年人膳食钙调查结果显示,日平均摄入钙量505mg,其中男性为544mg,女性为479mg,高于全国城市的调查结果,这可能与北京市民奶类消费量高于其他地区有关(北京调查中奶类占总钙摄入量的35%)。提倡多进奶制品和含钙量丰富的食品固然重要,但同时也要看到亚洲人群(尤其国人)乳糖酶缺少的情况。北京、苏州和广州报告的乳糖不耐受者分别有56.2%、86.7%和95.5%,直接影响人们从牛奶和奶制品中有效吸收钙盐。对于年龄>40岁的妇女和65岁的男子,在膳食以外适当补充钙剂不失为提高钙营养状态的一种有效途径。
服钙剂时应注意:补充治疗量钙剂,分次服较一次服吸收率高;碳酸钙等在酸性环境下易吸收,胃酸缺少者饭后即刻服(此时胃酸分泌量多);睡前服一次可减少夜间骨钙动员和流失。

选择钙剂原则
1、元素钙含量高:碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙分别含钙40%、27%、21%、13%和9%。2、含适量VitD(有利于肠道吸收钙)。3、钙源好,重金属(铅、汞等)含量低,符合国家标准,安全可靠。4、经过临床验证效果确实。碳酸钙、柠檬酸钙、乳酸钙和磷酸钙制剂均有预防骨量丢失和骨质疏松性骨折的临床研究报告。5、价廉,性价比高。

补充钙剂究竟增加还是减少泌尿系结石的发生?
钙摄入量增多,导致尿钙排出量增加,是否容易引起泌尿系结石?不少作者认为,低钙饮食并不减少泌尿系结石,足量钙饮食并不增加反而减少结石的发生。一组研究发现,在45619名40～75岁无肾结石史男性中,4年随诊共发生肾结石505例。进钙量最低组有8861例(膳食钙量<605mg/日),其中139例发生肾结石(435/10万人-年);进钙量最高组有9330例(膳食钙量≥1050mg/日),其中82例发生肾结石(243/10万人-年),高钙组发生肾结石的相对危险为0.56(95%可信区间为0.43～0.73,P<0.00l),表明钙摄入量高者肾结石发生减少。机制是膳食中钙和肠道草酸结合成草酸钙,不被吸收由粪便排出,尿中草酸含量降低,形成肾结石的机会减少。有学者认为正常低限蛋白、低钠和适量钙的膳食有利于减少泌尿系结石,相反低钙膳食并不能降低结石复发。