生物反馈训练与排便障碍性疾病

排便障碍性疾病主要指便秘和肛门失禁两类。自Birk于1973年报道生物反馈疗法、提出“行为医学”的概念以来，该疗法已逐步运用于许多身心疾病的治疗。1974年Bleijenberg开始用于便秘的治疗，Engel等首先报道用于肛门失禁的治疗，因其无创、无副作用、可反复治疗等优点，是目前治疗排便障碍性疾病的一线治疗方法。 南京市中医院肛肠科丁曙晴
1生物反馈训练的概念
生物反馈训练是利用生物反馈仪，将人们不易觉察的生理信号放大并显示出来，使受试者通过学
习和反复实践，熟悉并掌握这种生理变化，形成和保持身体特定部位的自我控制能力，改善功能。可以 通过采集肌电、脑电、皮肤温度、皮肤电、血压、心率 ，将其放大为可见的图形和听到的声音，帮 助受试者认知后调动“主观能动性”，有意识地控制 躯体。生物反馈训练是一种不断学习，“认识自我” 和“改变自我”的过程。对于排便障碍性疾病的治 疗主要通过肌电介导或压力介导生物反馈来实现， 受试者直观地感知其排便时盆底肌的功能状态，学 会如何适当地放松和收缩盆底肌。
2生物反馈治疗仪的发展
根据对所采集信号处理加工方式的发展，大致 可分为三个阶段。第一阶段采用Perryanal肛内表
面肌电探头采集信号后通过放大、滤波，转变为数字 信号后在屏幕上描记曲线及听到肌肉收缩的“叭
叭”音。这一阶段功能是通过多导生理记录仪形式 实现的，主要存在信号失真、患者理解困难、缺乏训 练方案等缺点，因此患者的依从性较差而使疗效受 到影响。作者在使用该阶段仪器治疗3O例盆底失 弛缓综合征患者，治疗后症状明显缓解者30％…。 第二阶段的发展主要在第一阶段的基础上优化硬 件，并将枯燥难懂的信号记录处理成人性化的动画 形式，使患者通过治疗师的讲解，对自身异常的信号 有较好的认知，能较好地人机交互，甚至用于儿童排 便障碍性疾病的训练。第三阶段随着对盆底生理学 研究的深入，强调针对性培训方案，并采用触发电刺 激生物反馈技术，开发出盆腔生物反馈电刺激治疗 仪。国内孙大庆等运用该方法治疗36例小儿排便 障碍性疾病，有效率72．7％一82．4％，并与第二阶 段设备对照后认为反馈治疗结合电刺激，尤其对降 低直肠感觉阈疗效更显著，大便失禁患儿肛管收缩 反射出现率由治疗前的30．6％上升到治疗后的 83．3％。
3 生物反馈治疗排便障碍性疾病的机制
生物反馈的理论基础是操作条件反射。借助生 物反馈治疗仪的训练，通过本体感觉的反馈即意志
控制来完成。随着反复应用生物反馈，加深了机体 对体内信息的直接感知，提高了敏感度，使间接感知 转化为直接感知，此时可以不再采用生物反馈仪，仍 然能取得较好的治疗效果。孙大庆等认为，经生物 反馈治疗后提示肌肉抗疲劳性明显增强，降低感觉 阈值即提高了直肠敏感性和适应性，有助于改善便 秘和肛门失禁症状 J。Emmanuel等认为此项物理 性治疗不仅影响盆底肌的状况，还通过影响神经通 路影响大脑对肠道功能的调控。

4.生物反馈治疗实施
生物反馈治疗应针对性地选择治疗训练方法。 治疗前治疗师先向患者讲解便秘或肛门失禁的生理
病理知识、治疗目的和过程，使患者对病情充分了解 并配合，治疗师与患者之间的充分交流也是一种心 理治疗。每次治疗应持续30—60分钟，每周2—3 次，6—10周为一疗程 。儿童患者以学龄期为佳。 美国自1981年专门成立了生物反馈治疗师的认证 机构，以规范培训提高疗效，同时常采用受试者群体 训练法，以取得受试者之间的互相学习及与治疗师 的互动。
4．1 出口梗阻性便秘的训练方案

因盆底失弛缓综合征所致便秘的训练主要分两个阶段：第一阶段 为盆底肌松弛训练，主要目的是降低肛管静息压；第 二阶段是肛管内、外括约肌等的协调训练，配合呼吸 完成Vasaval动作训练，并在治疗仪的辅助下不断强 化。因盆底松弛综合征所致便秘的训练重点在于提 高盆底肌肉张力及耐疲劳性，配合呼吸完成Kegal 动作训练，第二阶段通过在直肠内放置充气球囊模 拟排便感觉并逐渐减少充气量的训练方法降低排便 感觉阈值，提高直肠敏感性。
4．2 肛门失禁的训练方案

对于直肠低位吻合及 直肠脱垂术后肛门失禁患者的治疗特别有价值，比 单纯会阴训练有效 。训练可分为三个阶段：第一 阶段提高肌肉张力，采用Kegel法训练；第二阶段训 练患者肛门自主收缩时括约肌与直肠的协调性，采 用生物反馈触发电刺激训练法，以患者能耐受为限 度，通常刺激强度为8—20 mA，刺激时间为20分 钟，频率为5—10Hz；第三阶段以引起直肠扩张感的 容量阈值开始扩张直肠，只要直肠扩张，肛门外括约 肌就反射性收缩，防止大便失禁。
5生物反馈治疗的评价
对便秘或肛门失禁患者的病情进行全面评估， 针对病因作出正确诊断选择恰当的适应证，是取得
良好治疗效果的关键。其治疗前评估包括：详细的 病史询问、全面系统的体格检查、肛肠动力学检查及 一些必要的辅助检查。Rhee等认为盆底失弛缓综 合征合并括约肌功能长度延长及直肠最大耐受量升 高的患者，对生物反馈治疗不敏感 。治疗后评估 可通过便秘和失禁的症状评分、排便日记和肛肠动 力学检查。同时患者的心理状况和主观参与性也是 影响疗效的关键。
6展望
生物反馈作为一门新兴的行为医学范畴，在强 调“生物一心理一社会”医学模式的今天具有广泛
的研究和推广价值。随着功能性疾病的增多，强调 人体自身的自我纠正也是科学的。中国的生物反馈
研究虽然起步较晚，但已经广泛地应用于临床。今 后将在生物反馈训练仪的发展、适应证的选择、治疗 方案的标准化、疗效评估及生物反馈的机制等方面 进一步开展研究。