诊前须知
发表者：李佳怡 人已读
上海交通大学附属仁济医院
尿失禁问卷调查表
如系已婚妇女：分娩 次
（顺产 次，剖腹产 次，产钳助产 次，人流 次，刮宫 次）
受教育程度： 居住地：（城市 ，乡镇 ，农村 ）
危险因子：吸烟 口 糖尿病 口 雌激素减少(绝经) 口 中风 口 便秘 口 利尿药 口意识减低征(谵妄) 口 外伤史 口 摄入量多 口 周围环境影响 口
多产及手术史 口 盆底肌肉松弛及其他退化病变 口 肥胖 口 呼吸道病变 口 具体描述：
排尿情况评分：0分—从来没有，1分—很少，2分—有时，3分—经常，4分—频繁，5分—总是
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目前 |
过去6个月以内 |
过去6个月以前 | |
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1. 不到两小时就尿一次 |
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2. 晚上起来两次以上 |
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3. 要小便时能否再忍一会 |
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4. 咳嗽、大笑或打喷嚏会有小便漏出来吗 |
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5. 走路、跑步或其他运动时会有小便漏出来吗 |
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6. 在小便很急时有小便漏出来吗 |
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7. 你会不会不自觉地漏出小便 |
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8. 你有尿床吗 |
你使用哪种厕所：坐式 、蹲式 ，其他
你的排尿问题是否影响你的工作、社交或日常活动？是 否
你平时需要护垫以防弄湿裤子吗？（请填入每日使用数量）
需要（纸尿布 ，卫生棉 ，护垫 ，布 ，卫生纸 ，其他 ）
不需要
你的排尿问题是否治疗过？是 否
何种治疗：服药 手术 。
本文是李佳怡版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2013-08-04
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