3D-CTA建立术中动脉瘤模型在颅内动脉瘤夹闭术中的应用

发表者：林少华人已读

（附72报告）

[摘要] 目的探讨3D-CTA建立术中动脉瘤模型在颅内动脉瘤夹闭术中的作用。方法应用多层螺旋CT和EDW影像工作站对72例颅内动脉瘤患者术前进行脑部CTA检查、三维重建，依据手术通道中心线与矢状面和水平面形成的角度在EDW影像工作站上建立术中动脉瘤模型，并与术中实际情况进行对比验证。结果术前制定的动脉瘤模型与术中所见完全一致，全部病例均顺利完成动脉瘤夹闭术。随访所有患者，随访时间3~60个月，按GOS评分评定手术患者预后，5分50例(69.4%)，4分13例(18.1%)，3分5例(6.9%)例，1分4例(5.6%)。结论 3D-CTA建立的术中动脉瘤模型可简单、直观、准确地反映每例患者术中动脉瘤的形态及与载瘤动脉的关系，为术者在颅内动脉瘤夹闭术中显露动脉瘤、预选动脉瘤夹提供更加完整和实用的影像学信息。

[关键词] 脑动脉瘤; 神经外科手术; 脑血管造影术; 计算机断层摄影术; 模型

Application of 3D-CTA establishing aneurysm model in intracranial aneurysm clipping surgery(A report of 72 Cases) LIN Shao-hua, RUAN Si-mei, LI Liang-cai, LIANG Jiang-xiong, HUANG Han-tian, LIAO Wei, HU Zi-hui, DING Ming-xiang. Department of Neurosurgery, Zhongshan City People’s Hospital, Guangdong Zhongshan 528403, China

Corresponding author: LIN shao-hua, Email:xiaohual2000@21cn.com

[Abstract] Objective To investigate the effects of three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) establishing aneurysm model in intracranial aneurysm clipping surgery. Methods A total of 72 patients were scanned and three-dimensional reconstructed before surgery by multi-slice spiral CT and EDW imaging workstation, accorded the angles of surgery channel line between sagittal plane and horizontal plane, to establish the aneurysm model in EDW imaging workstation, which was made comparative analysis between with the actual situation. Result The aneurysm model established before surgery was completely in accordance with the scene during surgery. All of the aneurysms were clipped successfully. 72 patients were followed up for 3~60 months, the prognosis was evaluated by GOS score. 50 patients were 5 points(69.4%), 13 patients were 4 points (18.1%), 5 patients were 3 points (6.9%) and 4 patients were 1 points (5.6%). Conclusion The aneurysm model, which was established by 3D-CTA, could reflect the relations between aneurysm and parent artery simply、intuitively and accurately，that could provide more practical imaging informations in aneurysm exposing and aneurysm clip choosing during intracranial aneurysm clipping surgery.

[Key words] Cerebral Aneurysm; Neurosurgery; Cerebral Angiography; Computerized Tomography; Models

颅内动脉瘤破裂是神经外科一种常见的脑血管疾病，急诊开颅行颅内动脉瘤夹闭术是基层医院神经外科难度大、风险高手术之一。广东省中山市人民医院神经外科2006年1月至2012年12月采用3D-CTA（CT血管造影三维血管成像）建立术中动脉瘤模型指导颅内动脉瘤夹闭术72例。现报告如下。

资料与方法

1. 一般资料:男30例，女42例;年龄21~74岁，平均47岁。主要临床表现为突发或持续剧烈头痛、呕吐，伴有不同程度的意识障碍或神经功能损害症状。术前Hunt-Hess分级:I级18例，II级36例，III级6例，IV级12例。

２. 影像学检查:采用PHILIPS 256层螺旋CT，病人入院后立即行常规CTA检查，共发现动脉瘤８6个，单发动脉瘤5８例，分别为前交通动脉瘤26例，颈内动脉瘤14例，大脑中动脉瘤１８例，多发动脉瘤1４例。72例动脉瘤夹闭术中，动脉瘤直径≤5mm 29个，直径6~15mm 40个，直径16~25mm 3个。

３. 3D-CTA建立术中动脉瘤模型：依据手术入路确定手术通道中心线，即骨窗前缘最低点与病灶的连线（在经翼点入路或二段式眶颧入路的手术通道中心线是蝶骨嵴最内缘与动脉瘤颈的连线；经前纵裂额底入路的手术通道中心线是前颅凹底前缘正中点与动脉瘤颈的连线）。先在轴位图片上通过后处理使蝶骨嵴最内缘与动脉瘤颈在同一个层面上显示并连一直线，测量该直线与正中矢状线的夹角，为水平角（图１）；再在冠状位图片上通过后处理使蝶骨嵴最内缘与动脉瘤颈在同一个层面显示并连一直线，测量该直线与水平线的夹角，为垂直角（图２）；如经前纵裂额底入路行前交通动脉瘤夹闭术即在矢状位上将前颅凹底前缘正中点与动脉瘤颈连一直线，测量该直线与水平线的夹角，亦为垂直角（图３）。依据每例病人的水平角和垂直角在EDW影像工作站（Extended Brilliance Workspace）上将三维动脉瘤及其前后载瘤动脉的影像放大，向手术对侧转动水平角度，向下（入颅点高于动脉瘤颈）或向上（入颅点低于动脉瘤颈）转动垂直角度，即制定出该手术入路的术中动脉瘤模型。

４. 手术方法；47例经翼点入路，20例经二段式眶颧入路，5例经前纵裂额底入路。72例动脉瘤经显微镜下游离行动脉瘤颈夹闭。其中20例患者因术中发现脑肿胀明显，遂予以去骨瓣减压，大脑中动脉瘤合并血肿者采取动脉瘤颈夹闭术的同时予以血肿清除术

结果

所有患者均顺利完成动脉瘤颈夹闭术。术中所见动脉瘤及前后载瘤动脉与术前建立的术中三维动脉瘤模型一致。随访所有患者，随访时间3~60个月，按GOS评分评定手术患者预后，５分50例(69.4%)，４分13例(18.1%)，３分5例(6.9%)，１分4例(5.6%)。

讨论

自从脑部3D-CTA运用于诊断颅内动脉瘤后，国内很多作者发现3D-CTA模拟手术入路可获得与手术中一模一样的动脉瘤图像[1-7]，其中有作者指出将3D-CTA图像向手术对侧旋转30°、反汤氏位5°可得到与术中一致的模拟动脉瘤图像[7]。我们将三维动脉瘤图像向手术对侧旋转0o至60o，逐一与手术录像反复对比，发现所谓将3D-CTA图像向手术对侧旋转30°、反汤氏位5°是病人手术时头位的摆放位置，作者假设手术通道垂直地面而得出的结论。我们研究发现通过测量手术通道中心线（即骨窗前缘的最低点与病灶的连线）与矢状面和水平面形成的夹角作为参数在EDW影像工作站上调节三维血管影像才可得到与术中所见一致的动脉瘤影像（图4-5）。

经翼点入路行前交通动脉瘤夹闭术时手术通道中心线（蝶骨嵴内缘至前交通动脉瘤颈的连线）与矢状面形成的夹角一般是60o左右，故如果将3D-CTA图像向手术对侧旋转30°所获得的图像与手术中所见相差较大，不能准确显示术中动脉瘤影像。周良辅教授在描述经翼点入路大脑前动脉瘤的暴露中指出：“按颈内动脉床突上动脉瘤手术方法，暴露ICA，并向远端解剖达大脑前动脉近端（A1）。改变额叶脑压板牵拉方向，从与外侧裂平行改为与A1平行，也即脑压板的头端指向终板，把额叶底部抬起[8]。”由此可见手术通道在显露前交通动脉瘤时是改变了方向的。

由于颅内动脉瘤夹闭术的手术通道为一深约50mm、水平方向宽约20mm、垂直方向的颅底间隙约8mm的狭长空间[9]，用几何学工式[=DEGREES(ATAN(宽/深))代入EXCEL]可计算出该狭长空间水平方向视角范围是21.8°，垂直方向视角范围是9°，所以，反映术中动脉瘤形态的动脉瘤模型在水平方向有21.8°、垂直方向有9°的变化。

Perneczky A和Yasargil MG在80-90年代行颅内动脉瘤夹闭术前，根据患者动脉瘤的DSA影像结合他们丰富的脑血管解剖知识以及长期神经外科显微手术中养成的位置感和空间感绘制术中动脉瘤图谱，同一个动脉瘤在不同手术入路时动脉瘤的手术图像是不同的[10-11]。随着医学影像技术的进步和电脑软件的研发，现在3D-CTA的图像在工作站里可任意三维旋转、放大，载瘤动脉以外的血管图像可以切割，调节分辩率显示或减影不同大小的血管，术者依据手术通道中心线与矢状面和水平面的夹角在CT室工作站里很容易制定一个清晰、立体、准确与术中一致的动脉瘤模型。

经翼点入路行颈内-后交通动脉瘤和大脑中动脉瘤夹闭术时，术者直接沿蝶骨嵴分离外侧裂，其手术入路视线与蝶骨嵴平行，蝶骨嵴45°斜行于颅底，故手术通道中心线与矢状面的夹角为45°，又因动脉瘤与蝶骨嵴内缘同一水平，故将3D-CAT图像向手术对侧旋转45°即可获得其动脉瘤模型（图6-7）。

急诊开颅行颅内动脉瘤夹闭术难度大、风险高，这是由于动脉瘤位置深，动脉瘤破裂后粘连致其解剖不清，脑肿胀致手术空间小，在高倍显微镜下不容易被辨认，游离动脉瘤时易引起菲薄的动脉瘤壁或原破裂口出血而导致手术困难或失败，严重影响病人预后[12]。但颅内动脉瘤位置衡定，术前可经脑血管造影了解动脉瘤的形态及其与前后载瘤动脉的关系，而特定的颅底间隙入路为术者在术前建立术中动脉瘤模型提供了条件，术者可以依据动脉瘤模型在手术中按图索骥，寻找、显露动脉瘤，预选动脉瘤夹，在不碰触动脉瘤薄壁的情况下分离动脉瘤颈并予以夹闭，降低手术难度和风险。

对比动脉瘤模型与术中所见，3D-CTA的影像对载瘤动脉壁上的斑块和覆盖在动脉瘤破裂口上的纤维组织不显影，故术中所见动脉瘤比动脉瘤模型的体积大，由于CTA检查时脑血管痉挛变细，术中所见载瘤动脉比模型所示的载瘤动脉粗。

CTA可作为一个独立的检查项目用以诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血[13]。采用3D-CTA影像建立的术中动脉瘤模型可简单、直观、准确地反映每例患者术中动脉瘤形态及与载瘤动脉的关系，为术者制定合理的手术方案和在颅内动脉瘤夹闭术中寻找动脉瘤、预选动脉瘤夹、安全夹闭动脉瘤颈提供完整和实用的影像学信息。有利于基层医院初学者开展颅内动脉瘤夹闭术，亦可给经验丰富成熟者提供更多信息。

参考文献

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[10] 孙为群，滕良珠，译. 神经外科锁孔手术. 济南：山东科学技术出版社. 2001：72-73.

[11] Yasargil MG. Internal Carotid Artery Aneurysms