产科临床面临的挑战

王山米

降低孕产妇死亡是我们产科工作者的最终目标。为此,产科工作者付出了大量的努力,2005年我国孕产妇死亡47/10万(城市25/10万,农村53/10万),到2010年要在2000年基础上下降1/4达到39·8/10万,任务艰巨,这是一个系统工程,是我们产科质量的全面体现。
一、重视医疗与保健相结合的医学模式
医学模式已经由单纯的医疗转变为医疗与保健相结合的模式,而产科实践是这一模式最好的体现。为了保证人类生命的质量,孕期保健已从孕前开始,做好孕前咨询和准备,已经由卫生部作为正式文件向全国发出,以弥补婚前检查的缺乏。孕前身体健康状况是否适宜妊娠、是否存在生殖道炎症、肿瘤、畸形,尤其是对患有内外科疾病的妇女,妊娠前的咨询和检查尤为重要。随着医学的发展,先心病手术成功使心脏病妇女的妊娠成为可能;一些内分泌、免疫、血液系统疾病等影响生育功能的疾病,由于得到了先进的治疗,为妊娠创造了机会,此时妊娠前的准备显得更为重要。对原有疾病的治疗状况,妊娠后与妊娠的相互影响,可能的妊娠结局评估,需要由相关科室以及产科医师共同协商,决定妊娠的问题,并为妊娠做好孕前准备,以及妊娠后的保健指导。孕期保健已经普及,随着孕妇对孕期检查良好的认知和顺应性,产科工作者的保健质量尤为重要,不能仅根据B超了解胎儿发育,而是应该全面监测妊娠并发症的发生和胎儿生长发育、安危状况,动态的筛查高危孕妇,并对高危孕妇进行有效的管理和随访。妊娠期超过5次以上妇女的孕期检查已经在全国基层逐渐被认识和普及。但是,对每次血压及蛋白尿的检测,以及血象的定期监测认识和重视不足。除了早期发现妊娠高血压疾病外,蛋白尿的出现或血小板的降低,不仅仅提示有肾脏或血液疾病的可能,还可能是风湿免疫疾病的早期表现,应警惕并予以鉴别和排除。辅助生殖技术的应用和发展,多胎妊娠、以至早产,成为妊娠期重点监护和防治的人群。妊娠高血压疾病、贫血等危及孕产妇和胎儿的疾病的防治,都与降低孕产妇死亡和围产儿死亡密切相关。孕期健康教育已广泛开展,妊娠期的营养状况已经被认为直接与胎儿的生长发育,甚至对其成年后的代谢疾病的发生均有着密切关系(所谓胎源性
成人疾病)[1]。近年来,随着人们生活水平的提高,孕期体重增加过度,1995年熊庆对华西第二医院孕期保健的1562例孕妇体重增长进行了监测,发现平均增加16kg。Johnson报道孕期体重增加>15·8kg与体重增加<11·3kg,在难产、急诊剖宫
产、羊水胎粪污染方面的风险比值比分别为1·53、1·95、1·44,新生儿出生Apgar评分1min、5min<7分的明显增加。巨大胎儿的发生率在增加,从20世纪80年代的2·61%到20世纪末的7·85%,导致难产率的增加[2]。出生体重越大,并不代表出生
人口素质越高。产科医生应该遵照中国营养学会2008年推荐的妊娠前及妊娠早、中、晚各期的营养指南进行孕期科学合理的膳食宣传和指导:根据孕前标准体重(身高cm-105)±10%为正常体重,孕前体重低于标准体重的10%,超过20%的孕妇,孕期体重增加分别推荐为12kg、14~15kg、7~8kg,自妊娠中期开始每周体重分别增加400g、500g、300g为宜[3]。
二、充分认识剖宫产对母婴的利弊,提高产科
基本技能的训练,减低剖宫产率剖宫产率的异常升高,导致妇产科医师阴道分娩基本技能减退。近年来,由于社会因素,对独生子女珍贵,担心阴道分娩过程的延长,分娩时间和结果不可预测;医源性因素,产科医护人员不愿承担分娩过程的风险,导致剖宫产率的异常升高,甚至高达60%~70%以上。由此给母亲带来的手术并发症或后遗症增加:剖宫产术后子宫切除率是阴道分娩后子宫切除的23倍[4];再次妊娠胚胎异位子宫瘢痕处,增加了前置胎盘、胎盘植入的风险,从而增加了胎盘因素导致的严重产后出血的发生,导致子宫切除。剖宫产术后的慢性盆腔痛、盆腔粘连、子宫内膜异位症等均给妇女带来了伤害在一定程度上影响了妇女的劳动生产力。孕产妇们认为,剖宫产未经产道挤压,宝宝万无一失,一定是最安全、最健康的。其实不然。由于是一种非生理性的分娩过程,增加了新生儿不同疾病的患病率:未进入临产状态的剖宫产儿湿肺、呼吸窘迫综合征(RDS)发生风险增加,导致剖宫产儿死亡率是阴道分娩儿的1·69倍[5],低血糖和黄疸的发生风险增加。远期过敏性哮喘的发生率是阴道分娩的3倍[6];由于缺乏产道的挤压对大脑成熟的刺激过程,儿童的本体感和本位感的建立受到影响,导致感觉统合失调或儿童注意缺陷多动障碍等非智商问题的出现;增加了儿童期和成年期神经精神疾病发生的危险性:22岁以前的早发精神分裂症较晚发的精神分裂症高出10倍[7]。充分认识剖宫产手术对母婴的利弊,积极提倡阴道自然分娩,是我们产科工作者的义务。正常分娩的产程观察和处理,是妇产科医生的基本技能,过高的剖宫产率,年轻医师剖宫产手术技能熟练,而阴道分娩产程处理能力降低,产程的观察、难产的识别和处理,阴道助产技术的训练受到一定的影响,导致医生对产程的观
察和处理心中无数或恐惧,增加了医源性的剖宫产率。因此,孕期健康指导,控制孕妇体重过度增加,控制胎儿体重在适宜范围,减少难产率;科学地宣传自然分娩和剖宫产的利弊,开展适宜的产时镇痛方法,为阴道分娩创造条件,以增加年轻医师阴道分娩观察和处理实践的机会,提高阴道分娩处理的信心。
三、加强学科间的联系,提高妊娠合并症的识别和处理能力
目前,我国孕产妇死亡的第一位原因依旧是产后出血。尤其是在西部地区,和东部地区的流动人口中。而发达地区直接产科原因的死亡在下降,非直接产科因素的内科合并症导致的死亡有上升趋势。妊娠高血压并发症导致的死亡,多死于脑出血、心衰、Hellp综合征等,仍涉及到内科的相关学科。在产后出血死因下降的地区,妊娠合并心脏病或合并内科疾病的死亡跃居前位,已引起高度重视。北京市2003年~2006年的孕产妇死亡资料显示,本市户口妊娠合并内科疾病构成孕产妇死亡的第一位原因,而在流动人口中,产后出血依然是第一位,而内科合并症为第二位死因。罕见的免疫系统疾病,近年来已进入到妊娠合并症的行列中。妊娠过程本来就是一个复杂的免疫过程,妊娠并发症中可能有一定的免疫功能的异常,尿蛋白的出现,血小板的降低,反复发生的胎儿生长受限或死胎等,可能潜在有免疫系统疾病,此时及时进行相关的免疫学指标的检查,对妊娠合并免疫系统疾病的及时诊断显得格外重要。在减低孕产妇死亡的工作中,需要多学科的合作:孕前对合并症的综合评估、孕期和围分娩期的
联合监护,加强学科间知识的相互渗透,尤其是在产后(或手术后)进入ICU病房监护时,产科医师有义务向ICU的医师介绍产后血液动力学等生理性变化的特点,共同制定产后的诊疗计划,减少术后并发症的发生,提高危重疑难病例的抢救成功率。产科是创造生命、孕育生命和迎接新生命诞生的学科,产科工作者担负着保护母婴两条生命的重任,任重而道远,与时俱进,不断研究临床出现的新问题,加强学习,更新知识,以适应不断发展的学科需求,是对我们的挑战。