腹腔镜微创外科在胃肠道恶性肿瘤治疗的进展

南昌市第二医院普外科：腹腔镜问世已经一百多年了，但长期以来它一直是作为腹腔疾病的一种检查诊断技术，在临床应用上受到了很大的限制。随着科学技术的发展，腹腔镜技术在 临床手术治疗中的应用也出现了转机。Hopkin氏柱状透镜的发明使光传导损失减少，图像更为清晰；自动气腹机、冷光源、电视图像系统等设备的研发改善了 腹腔镜手术的视野暴露和图像采集，使手术不再只能一人操作；热凝装置、超声刀的出现解决了术中解剖和止血的难题；各种腔镜下的专用器械的应用使得腹腔镜手 术可以更加方便、快捷。一系列相关学科技术的发展成果在腹腔镜手术领域的应用，促进了这一技术在外科治疗中得到飞速的发展。从1987年法国的 Mouret医师使用腹腔镜进行第一例胆囊切除手术至今20年，腔镜外科已经在普外科、妇产科、胸外科、泌尿外科、小儿外科、骨科、神经外科等各个领域得 到了广泛的应用。开放性手术可以做到的，腔镜手术也基本上可以做到，甚至做的更好。这一认识已经越来越为人们所接受。21世纪腹腔镜微创外科已经成为外科 发展的一个主要方向。

上个世纪70－80年代由于外科手术技术的不断提高、重症监护急救医学的进展、麻醉学的进步、各种新药的临床应用等使得外科手术的成功率不断提高， 并发症与死亡率逐步下降。外科手术越做越大，“手术切口越大，暴露越清楚，手术越彻底”的观念深深地影响着一代人的医疗理念。因此，当1983年英国的泌 尿外科医师Wickham首次提出微创外科（MIS, Minimally Invasive Surgery）新概念时几乎不被人们所重视。1987年以后腹腔镜技术的快速发展才使得人们逐步认识到微创外科给人类抗御疾病带来的好处。尽管微创外科 的定义至今还不明确，但一般认为凡是能够应用对机体产生较传统外科创伤小的手段，达到甚至超过传统外科治疗效果的各种治疗方法都属于微创外科范畴。它包括 了腔镜外科、影像引导下的各种穿刺、射频、微波、冷冻、以及放射介入治疗等，腔镜外科又是其中最主要的一个部分。微创外科的兴起得益于20世纪70年代以 后发展的整体治疗理念，即以病人治疗后心理和生理上最大限度的康复，尽可能地减少病人因为手术所带来的近期或远期肉体上和精神上的痛苦为外科治疗的终极目 标。这些医学观念的改变以及临床研究的结果已经使微创外科所带来的治疗预后的改善成为不争的事实。

腹腔镜手术的微创特点：

1、组织创伤小：

传统的开放手术需要一定范围的手术切口，尤其是恶性肿瘤的根治性手术，因为在切除恶性肿瘤发病脏器的同时还要进行淋巴引流区域的清扫，充分暴露是传 统开放性手术成功的关键。由于手术时间长，手术切口大，切口撑开器的持续牵拉容易造成切口周围软组织的损伤。这些因素使得患者在传统的开放性手术后伤口疼 痛比较明显，伤口愈合过程的并发症比较多，影响了患者术后康复的时间。而腹腔镜微创手术只需在腹壁上戳4－5个0.5－1.0厘米的小孔放入相应的器械进 行手术，术后没有或只有一个几厘米长的小切口（供取出手术切除标本），患者术后疼痛不明显，可以早期活动，伤口的并发症较少，恢复很快。

开放性手术的整个过程在腹腔内进行，对脏器的干扰较大，容易造成脏器的浆膜损伤，手术出血较多，术后肠麻痹的时间较长，术后肠粘连的并发症发生率较 高。腹腔镜微创手术在腹腔密闭的状态下进行，医师的双手没有进入患者腹腔，对脏器的干扰较小，出血非常少，术后胃肠道功能恢复快，很少出现术后肠粘连等并 发症。

技术熟练、有经验的腔镜外科医师可以在比传统开放性手术更短的时间里完成整个手术过程，因为腹腔镜手术不需要切开和缝合腹壁切口的时间，使得病人麻醉时间也相应缩短，减少了创伤。

腹腔镜的电视图像系统可以将手术的视野放大4－6倍，并且可以抵近观察，使整个手术过程都是在直视下用超声刀精细、无血解剖完成，这比较传统开放性手术在一些操作困难的部位靠手感进行分离，创伤更小、更安全，清扫更彻底。

2、整体反应轻：

随着20年来腹腔镜手术在临床的广泛开展，对腹腔镜手术的基础研究也日益增多。大量的研究结果表明腹腔镜手术病人的术后血清肾上腺皮质激素水平明显 低于传统开放性手术病人的水平，说明腹腔镜手术病人的手术创伤应激反应低于传统开放性手术病人。同时对细胞、体液免疫系统的研究也表明腹腔镜手术病人的免 疫系统影响明显小于传统开放性手术病人。而且腔镜手术术中出血少，大部分病人手术过程及术后不需要输血，也减少了输血对患者免疫系统的影响，降低了由于输 血带来的潜在风险。

综上所述，腹腔镜手术对病人的组织创伤小，全身反应轻，对免疫系统影响小，疼痛轻微，病人恢复快，可以早期下床活动，恢复饮食，缩短了住院治疗的时 间，这对于外科病人来说是非常可喜的进展；但对于恶性肿瘤患者来说，减少对免疫系统的损伤，缩短术后恢复的时间，可以更早地开始实施术后放疗、化疗等综合 治疗，无疑对提高恶性肿瘤的治疗效果又创造了更有利的条件。

尽管腹腔镜微创外科20年来取得了令人瞩目的进展，但是这项技术是否可以应用于恶性肿瘤的外科手术治疗仍然存在有一部分疑虑。微创手术是否可以达到传统开放性手术同样的根治效果，这是人们最关心的问题。

经过多年大量的临床实践与基础研究，许多成果已经证实：

1、尽管腹腔镜微创手术是外科手术的一个巨大的进步，但是它毕竟是一个手术技术的创新，并不是手术方法的改变。开放性手术的所有无瘤原则也是腹腔镜 手术中必须严格遵循的。包括：充分暴露手术野；不接触、挤压肿瘤；手术切除以锐性解剖为主要手法；原发病灶与淋巴转移区域连续完整的切除，保证有足够的切 缘和淋巴结清扫范围；优先进行血管处理，尽量根部切断血管并清除周围的淋巴结；取出标本时应将标本用塑料袋装好；仔细冲洗手术野；拔出穿刺套管前先排除腹 腔内的气体，防止烟囱效应等等。无瘤技术是否能达到减少肿瘤局部种植转移的要求，不仅仅是腹腔镜微创手术要注意的，而传统开放性手术也一样不能忽视。已有 大宗的病例报告显示，注意了无瘤技术的实施，腹腔镜微创外科的穿刺孔肿瘤种植复发率并不高于传统开放性手术的切口种植率。

2、手术切除及清扫范围应完全遵循肿瘤根治术的标准，微创手术并不是意味着缩小手术范围。由于腹腔镜的放大作用，超声刀先凝固、后切割、热损伤小的 特点使得手术可以在重要部位的附近进行解剖，清扫更精细，更彻底。以研究结果比较成熟的结、直肠癌为例，国内外已经有大量的研究资料证实，比较腹腔镜微创 外科与传统开放性手术，两组病例在I期、II期时没有明显差别，但是在III期病例无论是五年生存率还是无瘤生存率，腹腔镜手术组均优于传统开放性手术 组。这些结果除了表明腹腔镜微创手术可以达到、甚至超过传统开放性外科手术的清扫切除效果以外，可能也证明了腹腔镜手术对患者的免疫功能以及全身状况影响 较小而有利于患者的预后。腹腔镜下的结直肠肿瘤根治术在一些西方国家已经成为标准术式。

随着腹腔镜微创手术在胃癌、食管癌、肝癌等消化系统肿瘤手术治疗的逐步推广和应用，大量临床实践与基础研究的不断深入，预期与结直肠癌类似的结果在不久的将来我们也能看到。

实践证明腹腔镜微创手术治疗恶性肿瘤是安全可行的，具有它的优越性，展示了良好的前景。但是这并不意味着腹腔镜微创手术就可以随便开展。首先这项技 术要求手术医师不但要熟悉腹腔镜微创外科手术的基本原理、操作技巧、各种手术并发症的预防和处理，同时还必须熟悉肿瘤根治术的局部解剖、手术层面、手术步 骤、以及各种复杂状况的处理。而且要有一支能够相互之间紧密协作配合的手术团队，才能保证腹腔镜手术的清扫切除范围与传统开放性手术一致，保证患者的手术 质量不降低。

同时，在开展腹腔镜手术治疗时应该严格地掌握病人的手术适应症，尤其是在工作开展初期，不应没有充分准备仓促上阵，更不能随意降低根治标准，缩小清扫的范围。不能把微创手术错误地理解成为缩小手术范围。

腹腔镜手术的图像采集、录制功能为腹腔镜微创外科医师的培养、学术交流以及质量监控起到了很好的支持和保障的作用。充分利用这个条件，认真进行每一台手术的总结和交流，腹腔镜手术的学习曲线就会大大地缩短，手术效果就可能不断的提高。

微创外科是在传统开放性手术的基础上发展起来的，微创外科与传统外科是密不可分、相辅相成的。微创外科必须以传统外科为基础，并且用传统外科的治疗 效果作为微创外科治疗效果的对照，还要有传统外科技术作为保障，一旦微创外科不能解决问题，及时中转。同样，传统外科也要和微创外科一样遵循微创的原则， 尽可能地减少患者治疗过程中的不必要的创伤。微创外科是今后外科发展的一个重要方向，还有大量的工作和研究需要去做，我们应该认识到这种观念改变的意义， 努力发展微创外科，让这一新技术为改善肿瘤病人的治疗效果和生存质量发挥更大的作用。