慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1

．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》

(GB/T16751.

1-1997)

；

诊断依据：

1

）以恶心呕吐、纳呆、口有尿臭、尿夜多或少尿、水肿、腰酸、肢乏、神疲、烦躁、

面色无华、肌肤甲错等为主要临床表现。

2

）病程较长，缠绵难愈。

3

）排除其他引起以上症状的疾病。

2

．西医诊断标准：参照《肾脏病学》第

3

版（王海燕主编，人民卫生出版社，

2009

年）

及美国肾脏基金会

2002

年制订的

K/Digo

“慢性肾脏病临床实践指南”

（王海燕，

王梅，

译．

慢

性肾脏病及透析的临床实践指南

II

，人民卫生出版社，

2005

年）

；

1

）有各种慢性肾脏病，并出现肾功能衰竭症状

(

如神疲乏力、头晕腰酸、食欲不振、恶心、

呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、夜尿增多等

)

。

2

）有贫血和酸中毒，可有钙、磷、钾、钠代谢紊乱。

3

）尿比重低或等张，尿检有轻、中度异常。

4

）常有高血压、眼底改变、左心扩大和易发心力衰竭等。

5

）肾小球滤过率下降，低于

80ml

／

min

，实验室检查肌酐和尿素氮大于正常范围。

（二）病期诊断

1

．代偿期：肾单位受损超过

50%

（

GFR50-80ml/min

）

，血肌酐维持在

133-177umol/L

，临床

上无症状。

2

．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之

50%

(GFR50-20ml/min)

，血肌酐达

186-442umol/L

，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3

．衰竭期：血肌酐升至

450-707umol/L

，

(GFR20~10mL/min)

，病人出现贫血，代谢性酸中

毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

4

．尿毒症期：血肌酐达

707umol/L

，

（

GFR10mL/min

以下）

，酸中毒症状明显，全身各系统

症状严重。

（三）证候诊断

1)

脾肾阳虚：倦怠乏力，面色晦滞，畏寒肢冷，食欲不振，腰酸，可有便溏。舌淡体胖，

伴有齿痕，舌苔薄白，或薄腻，脉沉细无力。

2

）

气阴两虚：

倦怠乏力，

气短懒言，

食少纳呆，

下肢浮肿，

面色少华，

腰酸膝软或有便溏，

脘腹胀满，头晕目眩，耳鸣耳聋，手足心热，盗汗遗精，舌淡或舌红。舌边有齿痕，苔薄白

少津或少苔，脉细弱。

3

）湿浊中阻：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。或见脘腹胀满，口中粘腻，舌苔白腻，脉

弦滑。

4

）湿热内蕴证：呕吐频作，腹胀、纳差，口中尿味，口干口苦

,

口中粘腻；尿少而赤，甚至

全无，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。

5

）脾阳不足，水瘀互结证：全身浮肿，尿量少，畏寒肢冷，或见心悸、气促，甚则不能平

卧，面色晦暗，腰痛。或见肌肤甲错，肢体麻木，舌淡或质紫暗，苔腻，脉沉细或沉涩。

(

四

)

类证鉴别

1

、急性肾衰：有引起急性肾衰的病因，短期内血肌酐、血尿素氮迅速升高，临床多呈少尿

期、多尿期及恢复期经过，贫血一般不严重，

B

型超声波示双肾增大或正常。

2

、消渴厥：亦有呕吐，嗜睡，酸中毒，蛋白尿甚至昏迷等，但尿中有酮体，尿糖阳性，血

糖升高可鉴别。

二、治疗方案

（一）辨证论治口服中药汤剂、中成药

中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者。

(1)

脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

方药：

肾科协定处方二

。

（炮附子、熟地、山药、肉桂、菟丝子、丹皮、泽泻、茯苓、

黄芪、白术、山茱萸、杜仲、山楂等）

中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(2)

气阴两虚证

治法：益气养阴

方药：参芪地黄汤加减。

（北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、

菟丝子等）

。

中成药：生脉注射液、参麦注射液、肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。

(3)

湿浊中阻

治法：利湿化浊

方药：温胆汤加减。

（制半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草）

中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒、益肾化湿颗粒等。

(4)

湿热内蕴证

治法：清化湿热，和胃止呕

药物：黄连温胆汤加减。

（黄连、制半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、生姜）

中成药：黄葵胶囊、苦参注射液等。

(5)

脾阳不足，水瘀互结证

治法：温阳利水，通络散瘀

药物：实脾饮和血府逐瘀汤加减（附子、干姜、厚朴、木香、茯苓、白术、大腹皮、猪

苓、泽泻、丹参、郁金、川芎、桃仁、当归、牛膝等。

）

中成药：尿毒清颗粒、红花注射液、川芎嗪注射液等。

（二）肠道给药疗法

根据病情，选用大黄

15

～

30g

，蒲公英

30g

，煅牡蛎

30g

，六月雪

30g

等药物，水煎

取液，

适宜温度，

保留灌肠，

1

日

1

次。

也可选用尿毒清颗粒

2

袋

（

10g

）

溶于温开水约

100ml

中保留灌肠。亦可采用中药结肠透析机等设备进行治疗。

（三）其他疗法

1

、针灸疗法：

针刺以下几组穴位以从经络循行调节慢性肾衰患者的整体机能，补益常选中脘、气海、

足三里、

三阴交、

肾俞、

三焦俞、

心俞；

促进排尿：

关元、

中极、

肾俞、

三焦俞；

隔药饼

（附

子、肉桂、黄芪、当归、大黄、地龙等研磨粉）灸，取大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中

极、足三里、三阴交等，以补益脾肾。

2

、穴位外敷：

将药物

（附片、

桂枝、

益母草、

川芎、

红花、

透骨草、

白芷、

丹参等各

30g

）

用水浸湿，

放置于布袋中，

蒸

20~30

分钟后将药袋取出直接敷于双肾俞及关元穴，

外加热水袋保温，

每

天

1~2

次，

3

个月为

1

疗程，可达到和营活血，温阳利水之功，亦可将上方研末调制后外敷

于双肾俞及关元穴。

3

、灌肠疗法：

治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方：生大黄

15

～

30g

，蒲公英

30g

，煅牡蛎

30g

，

六月雪

30g

等。人工灌肠药液尽量保留体内

60min

以上，

1

日

1

次。

（四）内科基础治疗

包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血

容量不足、

心衰、

解除尿路梗阻，

慢性肾功能不全

（

CKD5

期）

采用透析治疗或肾移植治疗。

等。可参考《肾脏病学》第

3

版（王海燕主编，人民卫

生出版社，

2008

年）

（五）护理

1

．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2

．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

3

．情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

三、疗效评价

（一）评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）

》

（中国医药科技出版社，

2002

年）

1

．中医证候疗效评价

显效：临床症状积分减少≥

60%

；

有效：临床症状积分减少≥

30%

；

稳定：临床症状有所改善，积分减少

<30%

；

无效：临床症状无改善或加重。

2

．疾病疗效判定标准：

显效：

(1)

临床症状积分减少≥

60%

；

(2)

内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥

20%

；

(3)

血肌酐降低≥

20%

；

以上

(1)

为必备，

(2)

、

(3)

具备

l

项，即可判定。

有效：

(1)

临床症状积分减少≥

30%

；

(2)

内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥

10%

；

(3)

血肌酐降低≥

10%

；

以上

(1)

为必备，

(2)

、

(3)

具备

1

项，即可判定。

稳定：

(1)

临床症状有所改善，积分减少

<30%

；

(2)

内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加

<10%

；

(3)

血肌酐无增加，或降低

<10%

；

以上

(1)

为必备，

(2)

、

(3)

具备

1

项，即可判定。

无效：

(1)

临床症状无改善或加重。

(2)

内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。

(3)

血肌酐增加。

以上

(1)

为必备，

(2)

、

(3)

具备

1

项，即可判定。

（二）评价方法

1

．中医主要症状积分表。

症状

轻度（

1

分）

中度（

2

分）

重度（

3

分）

头晕

头晕轻微，

偶尔发生，

不影响活动及工作

头晕较重，活动时出

现，休息可安

头晕重，行走欲仆，

终日不缓解，影响活

动及工作

倦怠乏力

偶感疲乏，

程度轻微，

不耐劳力、可坚持轻

体力劳动

一般活动即感乏力，

间歇出现，勉强支持

日常活动

休息亦感疲乏无力，

持续出现，不能坚持

日常活动

腰酸膝软

晨起腰酸膝软，捶打

可止

腰酸持续，膝软，下

肢沉重

腰酸难忍，膝软不欲

行走

畏寒肢冷

手足有时怕冷，不影

响衣着，遇风出现

经常四肢怕冷，比一

般人明显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣

较常人差一季节

纳呆

食欲欠佳。

口味不香，

食量减少不超过

1/4

食欲不振，

口味不香，

食量减少

1/4-1/2

食欲甚差，

无饥饿感，

食量减少

1/2

以上

口干

夜间口干

口干少津

口干欲饮

口苦

晨起口苦

口苦食不知味

口苦而涩

恶心

每日泛恶

1-2

次

每日泛恶

3-4

次

频频泛恶，每日

4

次

以上

呕吐

每日呕吐

1-2

次

每日呕吐

3-4

次

频频呕吐，每日

4

次

以上

脘腹胀满

脘腹稍胀，

可以忍受，

响饮食不影

脘腹胀满，

空腹缓解，

饮食减少

脘腹胀满，

终日不解，

难以忍受

夜尿清长

夜尿量多色白，每夜

2

次

夜尿量多色白，每夜

3-4

次

夜尿量多色白，每夜

5

次以上

大便不实

大便不成形，

1

日

1

次

大便不成形，

1

曰

2

次

大便不成形，

1

日

3

次

大便干结

大便干结，每日

1

行

大便秘结，两日

1

行

大便秘结，数日

l

行

水肿

┃晨起眼睑水肿

┃眼睑及双下肢水肿

┃全身水肿

中医主要症状疗效评定标准

主要症状疗效率

=

（治疗前总积分一治疗后总积分）／治疗前总积分×

10096

2

．主要实验室评价指标

主要针对肾功能（血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率）等主要指标进行疗效评