上肢深静脉血栓形成的诊治进展

上肢深静脉血栓形成占DVT(Deep Vein Thrombosis, DVT)发生率的10%，年发病率为0.04-0.1‰^[1-3]。随着中心静脉置管和心脏起搏器的广泛开展，上肢DVT发病率呈逐年上升趋势。相对于下肢DVT，上肢DVT的发病机理有所不同，相关并发症的发生率也明显不同。因此，上肢DVT的诊断与治疗有其特殊性。本文通过文献复习，对上肢DVT的诊治进展进行综述。

1 病因

上肢DVT的病因分为原发性和继发性，其中继发性占80%。原发性上肢DVT的病因主要有胸廓出口综合征和Paget–Schroetter综合征^[4，5]，见表1。继发性上肢DVT 的病因主要有导管相关性、肿瘤相关性及激素相关性，常规筛查显示三分之二的患者血栓形成与中心静脉置管相关^[6]。根据目前的临床研究数据显示上肢DVT的并发症与下肢DVT有所不同，如肺栓塞（上肢6%^[2,7]，下肢15～32%^[8,9]），一项纳入512例患者的前瞻性研究显示，上肢DVT发病后 3个月内，仅1例患者死于肺栓塞^[2]；1年内DVT复发率（上肢2～5%^[2,10,11]，下肢10%^[12]）；DVT后综合征（上肢5%^[13] ，下肢56%^[14]），DVT治疗 6个月后，导管相关性血栓的患者出现DVT后综合征相对较低^[12]。

2 诊断

2.1症状与体征

上肢DVT的症状表现为手臂不适、疼痛、感觉异常、无力，典型的症状包括肿胀、水肿、肤色改变以及可见的静脉侧支。当肿瘤细胞浸润上腔静脉后可出现静脉回流障碍，表现为面部肿胀、头痛、恶心及呼吸急促。当手臂抬高后末端浅静脉持续显现也需要考虑锁骨下或无名静脉DVT。

2.2 D二聚体检测

D二聚体敏感性高，阴性可以排除静脉血栓形成。由于上肢DVT的病人多伴有癌症及中心静脉置管，D二聚体检测假阳性率高，故不能单独用于诊断上肢DVT。一项纳入52例可疑上肢DVT的患者，其中包括23例癌症患者和18例置管患者，通过酶联免疫方法检测D二聚体，虽然敏感性100%，但只有14%的准确率，假阳性率高达86%^[15]。

2.3 血管超声检查

血管超声检查发现静脉不能被压陷是静脉血栓形成的重要依据，也是下肢DVT诊断的临床标准，可以作为疑似上肢DVT首选的检查。有研究表明静脉加压超声成像对诊断上肢DVT的敏感性为97%，特异性为96%^[16]。然而，锁骨下静脉和无名静脉上方有锁骨及肋骨，因此无法采用以上超声技术进行诊断。上肢DVT患者在Valsalva动作时，多普勒超声可以显示异常多普勒波形或血流速度改变，因此如有异常的多普勒信号存在，则需要进一步的其他检查^[16]。

2.4 CT、核磁共振检查

当静脉多普勒超声等检查结果不确定：比如肿瘤或相关淋巴结肿大压迫静脉或者静脉胸廓出口综合征时，CT三维血管重建和核磁共振三维血管重建有一定的诊断价值。

2.5静脉造影

虽然上肢DVT超声检查已部分取代了常规静脉造影，但静脉造影术在超声诊断不明确、插管溶栓前及静脉性胸廓出口综合征手术减压前仍有较大价值。肢体外展或当肋锁交界处静脉血栓形成造成残余静脉狭窄时，可以用位置性静脉造影加以诊断，但静脉造影术存在造影剂静脉注入、辐射接触和侧支静脉显影不良的缺点，严重的肾功能不全和含碘造影剂过敏者则无法进行静脉造影。

3 治疗

上肢DVT治疗的目的是缓解症状，防止血栓进展，避免早期复发，预防肺梗塞和DVT后综合征。主要的治疗方法有抗凝治疗，溶栓，插管溶栓和手术治疗。发生导管相关性血栓形成后并不常规拔除导管。对于需要静脉用药、血液采样或者静脉通路建立困难的患者，往往需要进一步评估后再做决定。只有当导管完全堵塞并发导管相关性感染，存在抗凝禁忌或者抗凝后上肢DVT症状体征无法缓解、导管已无保留必要时才予以拔除导管。上肢DVT患者拔除导管的时机目前尚无定论，一项纳入74例上肢DVT患者的队列研究表明（中心静脉置管77%,植入式输液港19%, Hickman导管4%），抗凝治疗3个月后，57%的患者导管再通，43%的患者因各种原因拔除导管^[17]。

3.1 抗凝治疗

3.1.1 普通肝素与低分子肝素的治疗

上肢DVT患者早期抗凝治疗中，究竟采用普通肝素还是低分子肝素目前尚无定论。目前用于指导上肢DVT患者抗凝治疗的依据主要参考下肢DVT患者的抗凝方案。一项纳入22个试验（8867位患者）比较低分子肝素和普通肝素治疗下肢DVT患者的荟萃分析显示，低分子肝素组患者6个月内血栓复发率和死亡率较普通肝素低；治疗期间，低分子肝素组出血率较普通肝素组低^[18]。在4个共纳入209例上肢DVT患者的临床研究中，低分子肝素组复发率为1.9%，出血率2%-4%^[17,19]，随访中无肺栓塞发生^[17,19-21]。因此，对于上肢DVT患者早期推荐低分子肝素进行抗凝治疗，但是目前上肢DVT患者早期低分子肝素抗凝治疗中，采用每日一次还是每日两次还没有相关对比试验数据。普通肝素目前仅推荐用于严重肾功能衰竭的上肢DVT患者。

3.1.2 抗凝治疗持续时间

目前对上肢DVT患者最佳的持续抗凝治疗时间尚无随机对照研究数据。在队列研究中提示采用维生素K拮抗剂治疗3～6个月的上肢DVT患者复发率较低^[10,19,22]。因此，随访的上肢DVT患者的首选治疗方案仍是口服维生素K拮抗剂，但是癌症患者首选低分子肝素进行抗凝治疗^[23]。

3.2溶栓治疗

对近期发病、肢体肿胀、功能障碍且出血风险低的上肢DVT患者可以考虑溶栓治疗。目前用于指导上肢DVT患者的溶栓治疗方案主要根据下肢DVT患者的溶栓治疗。在一个纳入473例患者的多中心临床试验提示，对发病10天以内的上肢DVT患者，导管溶栓最为有效^[24]。一个纳入35例患者的随机试验中提示插管溶栓组的静脉再通率明显高于单独抗凝组（72％比12％），且深静脉瓣膜破坏后静脉返流率更低（11％比41％）^[25]。较之全身溶栓，采用插管溶栓的下肢DVT患者具有较高的静脉再通畅率、较低的出血率和血栓后综合征。

上肢DVT患者溶栓治疗的临床数据很少。一项纳入30名上肢DVT患者的临床试验提示，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）插管溶栓的患者，部分或完全再通率是97％，出血率为9％，轻度血栓后综合征为21％^[26]。虽然血管再通率尚可，但对于上肢DVT形成的患者来说，在减低血栓复发、肺栓塞及血栓后综合症上，溶栓治疗是否比单独使用抗凝药物更有效尚无对比数据。

3.3介入治疗

部分上肢DVT患者经过抗凝和溶栓治疗后，症状和体征仍无法缓解时可考虑介入治疗。介入治疗主要包括血栓吸除术、血栓旋切术、球囊成形、支架植入等。在一项纳入49例上肢DVT患者的临床试验中提示静脉支架植入近期效果良好，但在两年内有62%的患者需要重复干预^[27]。对于胸廓出口综合征引起的上肢DVT患者，由于支架变形断裂和血栓复发的比例较高，因此不推荐使用静脉内支架植入^[28]。介入治疗的并发症包括血栓的复发、肺栓塞和出血。

3.4药物介入溶栓

结合了插管溶栓和介入治疗。在一项纳入93例下肢DVT患者的临床研究显示，药物介入溶栓和插管溶栓效果相近，但药物介入溶栓具有住院时间短的优势^[29]。目前尚缺乏药物介入溶栓的大样本临床试验数据。

3.5外科手术

部分上肢DVT患者经过抗凝和溶栓治疗后，症状和体征仍无法缓解时也可考虑手术治疗。手术方式主要包括血栓切除术，静脉成形术，静脉旁路术和胸廓出口综合征减压术。目前上肢DVT患者的手术治疗效果尚无临床随机对照试验数据。一项比较手术取栓与髂股血栓患者单独抗凝的随机临床试验显示，术后 6个月，手术组静脉通畅率较高（76％比35％），血栓后综合征较低（7％比42％）^[30]。胸廓出口综合征减压术主要通过腋下入路、锁骨上入路或锁骨下入路切除第一肋骨，部分外科医生建议切除肋锁韧带和前斜角肌。两项共纳入240例患者的临床试验显示胸廓出口综合征减压术后的静脉通畅率高，随访的过程中高达85%的患者没有出现DVT后综合征^[31]。手术术后并发症包括血气胸，胸长神经或膈神经损伤，血肿，锁骨下动脉血栓形成。

3.6个体化治疗

目前，国际上部分研究所已经根据患者的实际情况，采用个体化治疗方案治疗上肢DVT。对于没有症状或有轻微症状的患者采用单独抗凝治疗；有肢体肿胀和手臂功能障碍的患者结合插管溶栓和抗凝治疗。DVT形成后1～3个月，需要对患者进行重新评估。针对血栓后综合征的患者如出现压痛、无力、水肿、静脉侧支形成、红斑或皮肤硬结，通过特殊体位的静脉造影明确诊断有胸廓出口综合征的则选用经皮穿刺球囊成形术进行静脉再通。两项分别纳入22例和50例原发性上肢DVT患者的个体化治疗临床试验显示治疗后无患者出现继发血栓，80％的患者在术后3年随访中没有出现血栓形成后综合征^[32,33]。

4 预防

目前，对有中心静脉置管的患者不建议常规进行药物预防。一项纳入7个随机对照试验的荟萃分析提示，使用抗凝剂可降低有中心静脉导管的癌症患者血栓形成的风险，但是将单独采用低分子肝素、普通肝素和安慰剂做对比，以及单独采用小剂量华法令和安慰剂做对比均显示对上肢深静脉血栓形成无明显改善^[34]。因此，对有中心静脉导管的癌症患者是否要预防性抗凝仍需进一步的临床试验研究。

对于上肢DVT患者是否需要进行上腔静脉滤器植入预防肺栓塞目前尚无定论。一项纳入209例上腔静脉滤器植入的上肢DVT患者回顾分析提示，3.8％的患者出现了严重并发症，包括心包填塞（4例），主动脉瓣穿孔（2例），气胸（1例）^[6]。因此，上腔静脉滤器植入仅限于抗凝治疗禁忌或者充分抗凝治疗后仍有肺栓塞的患者。

5 目前亟需解决的问题

对于上肢DVT的诊治流程仍需要进一步的优化。目前对于上肢DVT的治疗依据主要根据下肢DVT的循证医学数据，缺乏上肢DVT治疗的临床对照研究；二级预防的持续抗凝时间尚不明确；上肢DVT高危患者是否需要预防性抗凝，缺乏相关研究证据。

6 结论

对于存在高危因素的患者，如手臂剧烈运动、癌症或DVT病史、中央静脉置管以及起搏器植入，一旦出现急性上肢肿胀需要考虑上肢DVT。当上肢DVT诊断明确时，需要尽早开始抗凝治疗，抗凝方案为低分子肝素每日一次皮下注射。如症状明显且合并上肢功能障碍，则需要进行溶栓治疗。急性期治疗完成后，患者仍需抗凝治疗3～6个月，其中非癌症患者推荐口服华法令，对癌症患者则推荐低分子肝素，见表1。

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