累及黄斑的视网膜脱离巩膜扣带术后中心凹显微结构及视力变化

累及黄斑的视网膜脱离巩膜扣带术后中心凹显微结构及视力变化

禹海 高明宏 夏国英 王颖

【摘要】 目的应用高清频域光学相干断层扫描(SD—OCT)观察累及黄斑的视网膜脱离扣带术前后
黄斑中心凹的显微结构变化，评估其对术后最佳矫正视力(BCVA)的影响。方法回顾性研究分析22例
一次性手术成功的累积黄斑的视网膜脱离患者的资料，术前及术后1月，3月应用SD—OCT观察中心凹
显微结构变化，测量黄斑脱离高度及外核层(ONL)厚度。结果22例患者术后1月13例(59％)有黄斑下积液。发病年龄、术前ONL厚度与术后BCVA不相关，而病程、术前视力、黄斑脱离高度、脱离范围、术
后ONL厚度及术后有无黄斑积液均与术后BCVA显著相关( 0．046，0．0001，0．0007，0．036，0．O1 1，0．002)。术后有黄斑积液眼与无黄斑积液眼术后视力差异有统计学意义(U=25，P<0．05)，有积液眼术前黄斑脱离高度明显高于术后无黄斑积液眼(U=5，P<0．01)。黄斑脱离后出现以下几种形态改变：视网膜水肿、神经上皮层间分离、内外核层囊肿、光感受器内外节层连接(IS／OS)缺失、神经上皮外层波浪状改变及色素上皮层颗粒状改变。结论 持续的黄斑脱离是影响视网膜脱离扣带术后视力恢复的关键因素，SD—OCT是手术前后观察中心凹的显微结构变化及评估视力预后的可靠手段。
【关键词】高清频域光学相干断层扫描；视网膜脱离；中心凹显微结构；巩膜扣带术
FoveM m icrostructure and visual acuity after scler buckling procedure for m acula——of retinal detach——
rnent YUHai，GAOMing-hong，XIA Guo-ying，WANG YingDepartmentofOphthalmologyGeneralHospitalof
ShenyangMilitaryCommand，Shenyang J10015，China[Abstract] 0hjeetive To evaluate foveal microstruc~u'e changes in eyes with successful scleral buck—ling procedure of rhegrnatogenous retinal detachments．Methods This retrospective study included 22 eyes of22 patients with macula-of rhegmatogenous retinal detachment．The fimdus examination was conducted followedby special-domain optical coherence tomography (SD—OCT)to assess the preoperative and postopera—tive foveal microstructure included height of macular detachment and thickness of the outer nuclear layer．Pre—operative and postoperative factors analyzed for their association with postoperative best—corrected visual acuity(BCVA)and foveal microstmcture changes．Results Residual macular detachment was fomad in l 3 eyes
with SD—OCT 1 month postoperatively．Age，preoperative thickn ess ofthe outer nuclear layer did not influencepostoperative BCVA．The duration of macular detachm ent，worse preoperative visual acuity，height of macu·lar detachm ent，postoperative thickness ofthe outer nuclear layer and postoperative foveal fluid were importantnegative prognostic factors for postoperative BCVA．The macular anatomic abnormalities were detected bySD—OCT included macular edema，intraretinal separation，intraretinal cyst，nndulation of the outer retina，dropout of the photoreceptor inner and outer segment layers in the fovea and graininess of pigm ent epitheliallayer．Conclusions Persistent macular detachm ent is the most important factor for postoperative BCVA．SD—OCT is a valuable tool for evaluating foveal micro—structural changes and predicting visual recovery．Ⅱ【ey words] Spectral-domain optical coherence tomography；Rhegrnatogenous retinal detachment；Foveat microstructure；Scleral bucklingDOI：10．3760／cma．J．issn．1006—4443．2010．06．015
中国实用眼科杂志2010年6月第28卷第6期Chin J Pratt OphthMmol，June 2010，V0l 28，No．6
孔源性视网膜脱离常导致中心视力的损害，尤其在视网膜脱离累及黄斑时，即使手术使视网膜成
功复位其术后视功能恢复依然较差，‘常常表现为视力的不完全恢复，视物变色、变形等，而这种视功能的损害被认为与视网膜脱离时黄斑的损害有关。既往的研究发现术后视力的恢复与术前黄斑脱离的高
度和持续时间有关【 2】。在实验性视网膜脱离动物模型研究中发现视网膜脱离后最早12h内即可在外核层发现光感受器细胞的凋亡，而这种器质性损害与视网膜复位后视功能无法完全恢复密切相关【3I4】。在视网膜脱离术后，常规的裂隙灯前置镜及眼底镜检查很难发现黄斑部细微的结构改变。光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是一种非侵人性检查，可以显示视网膜脱离时黄斑
部的细微结构改变。许多应用OCT检查的研究显示术后视力恢复较差与黄斑部积液残留、黄斑部囊肿、视网膜层间分离等改变有关【 。然而普通OCT的轴向扫描分辨率只有10 m，其对于黄斑部精细结
构观察有所欠缺。新一代高清频域OCT(SD—OCT)~够以快于传统(时域)OCT约7O倍的速度获取OCT图像数据，不仅分辨率可达到5 m，而且可以提供3维图像及3个层面的分层检查，对于视网膜脱离前后黄斑部的精细结构观察提供有效的手段。我们应用SD—OCT研究了累及黄斑的孔源性视网膜脱离患者手术前后的黄斑部精细结构变化与术后最佳矫正视力(best—corrected visual acuity，BCVA)的关系，以评估黄斑改变对术后视力的影响。
资料与方法
1．临床资料：回顾性分析本院2008年4月至2009年4月入院的孔源性视网膜脱离累及黄斑的患者。入选标准为PVRB级以下，全部由同一医生行巩膜扣带术，一次性手术成功视网膜复位，术后随访未出现新裂孔及复发的患者。视网膜巨大裂孔、高度近视、二次手术、既往有内眼手术或眼底病史及明显白内障影响视力的患者除外。人选病例共22例22只眼，其中男性l=4例(14只眼，63．6％)，女性8例(8
只眼，36．3％)，年龄15～59岁，平均(34．57±15．12)岁。发病至手术时间3 120d，平均(28．90±30．63)d，随访3-6月。
2．方法：所有患者术前及术后随访过程中均行全面的眼科检查，包括最佳矫正视力，裂隙灯，裂隙
灯前置镜，间接眼底镜，术前及术后1月，3月的SD—OCT (Cirrus HD—OCT，Carl Zeiss MeditecInc)检查。患者均由同一手术医生行标准巩膜扣带术，包括裂孔冷凝，术中根据情况决定放液与否，放射或节段状硅海绵巩膜外垫压。BCVA为方便统计换算成最小分辨角的对数(LogMAR)。SD—OCT均由同一医生操作，利用CirrusHD—OCT特有的重复扫描功能使术前、术后的检查条件基本相同。测量黄斑脱离高度、中心凹外核层厚度、观察黄斑部精细结构变化。黄斑脱离高度为色素上皮层内侧至外界膜层(ELM)内侧距离，中心凹处外核层厚度为外界膜至中心凹内表面厚度，均行3次横向及轴向切面测量，取平均值。
3．统计学分析：以术前及术后1月SD—OCT检查结果进行统计分析，术后3月视力作为术后BCVA。患者年龄、视网膜脱离时间、脱离范围、黄斑脱离高度、术前最佳校正视力(LogMAR)、术前及术后中心凹ONL厚度等与术后最佳矫正视力(LogMAR)间的相关性用Spearman检验分析。术后有无黄斑下积液间的各项比较用Mann—Whitney U检验分析。所有数据以平均值±标准差表示，以P<0．05为差异有统计学意义，采用SPSS16统计学软件。
结 果
1．一般情况：全部22例(22只眼)均一次性手术成功，其中环扎2例(9％)，放液3例(13．6％)。术
后检眼镜下检查裂孔封闭，视网膜复位，随访期内未出现视网膜脱离复发。术后1月OCT检查发现黄斑
下积液有l3例(59％)，随访3月消失2例，6月消失2例。为方便统计，以术后1月出现黄斑下积液者为
术后有积液，同时测量术后1月黄斑脱离高度及ONL厚度，以术后3月BCVA为术后BCVA。术前、
术后一般眼科检查结果见表1。本组病例统计发现发病年龄(R=0．115，P=-0．611)、
术前ONL厚度与术后BCVA不相关，而术前视力、黄斑脱离高度、脱离范围及术后ONL厚度均与术后BCVA显著相关(P<0．05)。尤其是术前视力、黄斑脱离高度及术后黄斑下积液与术后BCVA相关性更加
密切(P<0．01)。由于视网膜下放液及环扎例数较少，未区分不同术式与BCVA关系。2．OCT检查形态学结果：由于高清频域OCT(SD—OCT)分辨率较高，可实时活体观察视网膜的十层结构，且可以提供3维图像及3个层面的分层检查，因而为临床观察视网膜脱离患者术前、术后黄斑

中国实用眼科杂志2010年6月第28卷第6期Chin J Pract Ophthalmol，June 2010，Vol 28，No．6ELM完整，一种为IS／OS连接和ELM均遭到破坏。而后一种的预后视力相对较差，因为这预示着不仅IS／OS连受到损害而且这种损害扩展到光感受细胞体及中心凹的Muller细胞锥尖部。我们的病例未观察到第二种损害，而且由于例数较少，因而未就黄斑的形态改变进行统计学分析，但只是IS／OS的破坏
不能解释术后无此改变的患者视力预后不佳的原因。Li等_l3J的研究证实神经上皮层间分离、内外核层
囊肿、神经上皮外层波浪状改变均与术前及术后视力显著负相关。这些不同研究之间的差异可能和样
本数量，研究者所用OCT不同等因素有关，其准确评价尚需进一步研究。除了形态学的观察，我们测量了手术前后ONL层的厚度变化及黄斑区视网膜脱离的高度。发现术前黄斑脱离高度及术后ONL厚度与术后视力呈显著负相关，这与Maruko等『l2J的发现一致。术前黄斑脱离高度在术后黄斑未复位眼明显高于术后黄斑复位眼，说明术前黄斑脱离的高度在一定程度上决定了术后黄斑能否早期复位。虽然术前ONL厚度与视力预后无关，但术后ONL厚度明显小于术前ONL厚度，说明其与黄斑脱离有一定的联系。而进一步分析我们发现虽然术后有黄斑积液眼的ONL厚度与无积液眼ONL厚度无统计学差异，但其均值大于后者结合前面提到术后ONL厚度与术后视力呈显著负相关，因而ONL增厚可能在一定程度上影响着术后有黄斑积液眼的视力恢复。持续的黄斑下积液及其对外层视网膜的压力和无法由色素上皮细胞及脉络膜得到足够的营养供应可能导致了黄斑脱离时ONL的增厚。综上所述，黄斑脱离是影响视网膜脱离术后视力恢复的最主要因素。黄斑脱离的范围、高度及术后ONL厚度均对术后视力产生明显影响。长时间的黄斑脱离常导致黄斑部显微结构的改变，而SD—OCT能够精确发现黄斑部的精细结构改变，对于预测术后视力的预后提供良好的帮助。
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