IgA肾病治疗方法更新

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，由于其临床、病理表现复杂，不同年龄、不同地区的发病机理差异很大，所以，缺乏统一而有效的治疗方法。

约半数的IgA肾病是一种良性过程，不需要治疗，预后良好。但也有约30~50%的病人在20年左右出现肾功能衰竭，因此，对有肾功能衰竭高危因素的个体进行治疗是非常必要的。那么，IgA肾病预后不良因素有哪些？临床因素包括年龄大、不稳定的高血压、顽固性蛋白尿、发现时已经存在肾功能不全、明显的夜尿增加、体抗力降低和营养不良、合并其他慢性疾病；病理因素包括较大比例的肾小球硬化、明显的系膜增生、肾小球上皮细胞增生、肾小球囊壁粘连、严重肾小管萎缩、明显的间质纤维化等。

大多数疾病的治疗首先是对因治疗，IgA肾病也不例外，如能够找到病因，很多情况就迎刃而解。IgA肾病最常见的病因是感染，如牙周炎、扁桃体炎、慢性阑尾炎，去除病灶可取得意想不到的效果；过敏也是IgA肾病的重要原因，资料表明对麦胶过敏者，食用无麦胶食品可以减轻蛋白尿，对异种蛋白如鱼虾过敏者避免可疑食物可以减少肾病的发作；营养状况对IgA肾病预后有显著影响，营养不良与反复呼吸道、消化道、泌尿道感染有直接关系。

以往IgA肾病的治疗主要依赖于降压药、激素、免疫抑制剂等治疗，随着不同药物的进步，治疗也有很大改进。

降压药：最常用的药物是血管紧张素转化酶抑制剂如培哚普利、贝纳普利和血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦、缬沙坦，除了控制血压之外，可以抑制肾小球硬化、显著减轻蛋白尿、延缓肾功能的减退。但很多情况不适合于这种治疗，如在单纯血尿或低血压的患者。

醛固酮拮抗剂：这类药物作用与血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂相似，但直接作用与肾素血管紧张素醛固酮系统的末端，以往大量资料证明螺内酯、依普瑞酮具有减少系膜增殖、肾纤维化作用，显著降低蛋白尿、延缓肾病进展，但由于诱发高钾血症、男性乳房发育，限制了其临床应用，非奈利酮克服以上缺点，已经广泛应用于糖尿病肾病，在IgA肾病也有明显效果。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂:? ?又叫做列净类降糖药，代表药物有达格列净、恩格列净，能够降低肾小球囊内压、显著减低蛋白尿，延缓肾病进展，特别适合合并肥胖、高血压、血糖过高等心血管高危因素的患者，但容易引起多尿、泌尿系感染、生殖器疱疹。

扁桃体切除：日本和中国的报道中，扁桃体切除可减轻蛋白尿和血尿程度，这种疗法在西方国家受到质疑，西方学者证明扁桃体切除既不能够减轻蛋白尿，也不能减轻血尿，更不会减少肾功能衰竭的发生。

鱼油：是目前较为肯定的治疗方法，除了减少心血管事件外，它能够调节脂质代谢、抑制细胞生长和增殖、降低血压、减轻蛋白尿、减少肾小球内的炎症，但需要长期大量服用后才能见到效果，同时病人需要支付巨额药费。

肾上腺皮质激素：代表药物泼尼松、甲泼尼龙在大多数肾病综合征和表现为大量蛋白尿的IgA肾病是有效的，国外建议蛋白尿在1克/日以上的患者均采用足量激素治疗，结果表明，可以缓解蛋白尿、延缓肾衰的进展，但是，千篇一律地应用激素治疗，必然带来大量治疗副作用，弊大于利。布地奈德缓释胶囊的应用是否能改变目前状况，正在拭目以待。

免疫抑制剂：霉酚酸酯钠单用或联合其他药物如泼尼松能够明细降低蛋白尿、红细胞尿，改善肾功能；他克莫司、环孢素等主要抑制细胞免疫，能够增加肾上腺皮质激素的作用，对激素依赖和激素抵抗均有显著作用，可以减少激素的剂量和疗程；西罗莫司可以缓解相当一部分顽固性蛋白尿，在激素、他克莫司无效的患者仍能取得作用；环磷酰胺主要应用于进展较快的病人，对新月体较多的IgA肾病有效；来氟米特未取得肯定结论，从我观察的病例来看，对轻度血尿有效，对蛋白尿基本无效。免疫抑制剂的主要不良反应有抵抗力降低、白细胞减少、肝功能异常，应密切注意患者的免疫功能改变，严重可能引起巨细胞病毒肺炎、霉菌肺。

免疫增强剂：并非所有蛋白尿适用免疫抑制剂治疗，对于抵抗力降低的患者，如反复肺部感染、肛周脓肿，应该考虑免疫增强治疗，如选用免疫核糖核酸、胸腺肽等可缓解相当部分蛋白尿。

免疫调节剂：代表药物羟氯喹，具有抗炎、调节免疫、抗感染、改善脂质代谢、抗凝等作用，对轻中度蛋白尿有明显效果，联合其他药物如降压药、列净类降糖药效果更佳，主要不良反应是视网膜病变。

生物制剂：单克隆抗体的应用使IgA肾病治疗的飞跃，可以阻断IgA肾病发病的不同环节。比较引人注目的是B淋巴抑制剂泰它西普，对激素和免疫抑制剂无效的患者仍能取得效果，能够显著降低蛋白尿，不良反应较小；利妥昔单抗对激素依赖性的肾病综合征有明显效果；其他单抗阿赛西普、补体系统阻断剂等正逐步走进临床，相信会使IgA肾病治疗有更大的改观。

中药免疫抑制剂：雷公藤、昆明山海棠等价格较低，对血尿和蛋白尿均有一定的效果，毒副作用明显少于肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂，但该药对女性月经有一定影响，长期应用可能引起卵巢功能减低，即早衰，儿童服用可能引起性发育迟缓，其具体有效成分仍然有待于探讨。

中药辩证治疗：针对IgA肾病的不同症候，选择清热解毒、活血化淤、滋阴补肾、疏肝解郁等方法，起效较慢，但远期效果较好。