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赵永忠副主任医师 温州医科大学附属第一医院 精神卫生科 强迫症患者几乎都有强迫性思维，内容常常是不愉快的、几乎不可能发生的，反映出患者的过度担忧。如担心发生交通事故，担心患上可怕的传染病，担心没有锁门而遭窃。其实这些想法很多正常人偶尔也会出现。有研究发现，每个人每天平均会出现4千个不一样的想法，其中有些想法是很随机的，没有意义的，令人不愉快的，毫无用处的。像上面提到的这些想法，就是我们不想要的闯入性想法（可以理解为从潜意识里冒出来的想法，而不是我们主动分析，推理的）。既然这种闯入性想法正常人也有，而他们却没有变成强迫症，这主要取决于他们对这种想法的态度以及应对策略。普通人可能会想，这样的想法就是脑子里的一闪而过的烦恼，把它当成生活的一部分，当作精神活动的噪音，而没有与之对抗。而强迫症的患者往往会把这样的担心解读为威胁性的，担心万一发生了会有很严重的后果。从而采取“禁止”、“消除”、“修正”的对策。强迫症患者往往更关注这样的闯入性想法，并且有很多的内耗，比如他不停去分析，不停去安慰自己，做所谓的心理建设。采取一些回避行为来减少相关的联想，甚至做出一些仪式性动作来寻求心理安慰。图1是常见强迫性信念的解读。最后我想说，如果科学已经证实闯入的想法出现是不可避免的，那么试图消灭它真的是强迫症的合适的处理方式吗？当然不是。2024年10月26日
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刘梅珠心理治疗师 北医六院 临床心理科 一强迫症的表现有两种：1强迫行为：可以看到的行为举止2强迫思维：是头脑中反反复复控制不住的思考同一个问题那“强迫”是什么意思呢？①被迫的：是不想做但是被迫要去做，而这个被迫是自己内在逼迫自己的；②过度重复：明明知道没有必要，不符合逻辑，但是还是反复重复做同一件毫无意义的事情，如反复洗手和思考同一件事情二常见表现1外部可见的重复行为：如洗手、检查、数数、仪式性动作等2内在煎熬的反复思考：祈祷、计数、反复默诵字词等强迫外在行为有两种原因1追求完美的人：每个问题都必须想清楚，每个细节都要没有问题，就是引发其穷思竭虑的习惯。2对抗自己的强迫思维：做某个动作的就是为了对抗内在强迫思维而做的动作，如果没有做，可能就会有坏运气、坏事情发生三为什么会有强迫行为和强迫思维到底是谁在逼迫他们呢？是焦虑（有时表现为害怕、担心或恐惧）在逼迫他们，例如：1强迫洗涤：患者之所以反复多次洗涤，不是因为患者觉得没有洗干净，而是一旦停止洗涤，他就会感到焦虑，当他忍受不了焦虑时，他就会再次洗涤或者继续洗涤，反复多次洗涤之后，患者的焦虑情绪会减轻，也就不会有洗涤行为了2强迫性穷思竭虑：如果患者对某个问题没有想清楚，就会感到烦躁不安，这种烦躁不安就会驱使患者继续思考下去，直到筋疲力尽或者想出一个结果来那么强迫症的焦虑又是怎样得来的呢？为什么有人洗一遍手不会感到焦虑，而强迫症患者会感到焦虑呢？为什么有人想不清一些问题却不会感到心烦，而强迫症患者会感到心烦呢？患者对洗手的焦虑并不是生下来就有的，而是生活中其他焦虑的事情和洗手结合后形成的。例如，有患者在洗手的时候，若正在因工作（或是家庭冲突）压力体验到焦虑，就有可能使得原本由工作（或家庭冲突）引发的焦虑变成由洗手引发的了，工作压力（或家庭冲突）的焦虑情绪就在洗手中呈现出来，掩盖了原来真实的焦虑四那明明那么痛苦，为什么还能一直维持下去呢？在感受到焦虑后，就会被迫做出一些行为来降低焦虑，一旦感觉这样的行为（反复洗手）能够降低焦虑，会选择反复做出相同的行为（反复洗手）来减低焦虑。通过过度重复的行为来降低焦虑，因为患者经常面临这样的焦虑事情，患者就会反复启动这个过度重复的行为来应对，如此一来，患者的强迫思维和强迫行为也就维持下来了。当患者在洗手的时候感受到焦虑情绪，他可能会把这种焦虑和不安解释为“担心没有洗干净”，于是他就再洗一遍，结果焦虑有所减轻，但还是焦虑；接着再洗一次，焦虑又有所减轻，但还是有焦虑；他又洗一遍……经过多次重复洗涤，他的焦虑程度终于得到缓解，于是他心安了。DSM-5对强迫症的诊断标准：第1条具有强迫思维、强迫行为或者两者皆有。强迫思维的定义如下。①在某些时段内，个体感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或意向，大多数个体都会为此出现显著的焦虑或痛苦。②个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意向，或用其他一些想法和行为来应对它们（例如，通过某种强迫行为）。强迫行为的定义如下。①重复行为（如洗手、排序、核对）或精神活动（如祈祷、计数、反复默诵字词），个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。②重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑及痛苦，或防止出现某种可怕的事件及情况；然而，这些行为或活动与所涉及的预防情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。第2条强迫思维或强迫行为是耗时的（如每天耗时1小时以上）或这些症状引起了具有临床意义上的痛苦，或导致社交、职业及其他重要功能方面的损害。第3条强迫症状不能归因于某种物质（如滥用药物等）的生理效应或其他躯体疾病。第4条该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释。如何有效自我评测？这个是医院里面最常用的针对强迫症的测评方式：刘梅珠北京大学第六医院心理治疗师/心理咨询师/注册心理师擅长：家庭养育、儿童/青少年心理治疗、婚姻家庭治疗、抑郁症、焦虑症等需要了解更多详细信息可以关注我的个人网站：https://amiraliu.top2024年07月24日304
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 引言强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一种常见且极具破坏性的精神疾病，影响着2-3%的人口。在最严重的情况下，患者会花费大量时间进行重复且看似无意义的强迫行为，并持续思考令人痛苦的侵入性想法。尽管患者意识到这些想法是非理性的，且强迫行为没有生产力，但他们仍然感到必须继续这些行为。OCD的病理轴之一是病态的回避行为，这种行为是对内部思维或外部触发因素的反应，以避免痛苦或伤害。例如，污染型OCD的患者通过洗手来避免细菌，而其他类型的患者则通过重复某些行为来避免负面后果。更大的回避程度与OCD的严重程度和治疗抵抗性相关。近年来，手术神经调节技术的进步使得在日常生活中能够进行长期持续的颅内监测。7月12日NatureMedicine的研究报道“Disruptionofneuralperiodicitypredictsclinicalresponseafterdeepbrainstimulationforobsessive-compulsivedisorder”，研究人员利用这一机会，识别了在接受深部脑刺激（DeepBrainStimulation，DBS）治疗的12名难治性强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）患者中，神经预测临床状态的指标。基于初始五名患者在腹侧纹状体（ventralstriatum）区域的持续神经记录开发了神经行为模型，并在额外七名患者的验证队列中进行了测试和验证。在DBS激活前，患者处于症状最严重的状态，此时theta/alpha（9Hz）波段的功率显示出显著的昼夜节律模式，并具有高度的可预测性。在症状持续的患者（非反应者）中，神经数据的可预测性始终保持较高水平。相比之下，在症状得到改善的患者（反应者）中，神经数据的可预测性显著降低。这一神经特征即使在有限时间的记录中也能准确分类临床状态，表明其具有可推广性，能够促进治疗决策。传统的精神疾病诊断和监测结果的方法主要依赖于症状现象学的分类，这种方法在过去半个世纪里为精神病学领域提供了标准化，并促进了从业者之间的沟通。然而，现代批评的重点之一是其固有的现象学性质，侧重于症状群体的统计模式，而非基础原因和机制。过去十年，研究这些疾病及其治疗的机制性框架发展的兴趣显著增加。最广泛采用的框架是美国国立精神卫生研究所（NationalInstituteofMentalHealth，NIMH）的研究领域标准（ResearchDomainCriteria，RDoC），这是一个以基本神经行为构造为定义的跨诊断框架，而不是症状群体。为了解其神经生理基础，研究团队专注于反应选择（responseselection）和抑制控制（inhibitorycontrol）这两个在认知控制（cognitivecontrol）中的相关构造。在决策过程中，这些构造指的是识别相关因素、忽略无关因素并做出最佳决策的能力，以及抑制强迫性自动反应的能力。通过识别由VC/VSDBS产生的神经特征，希望能推进对OCD病理机制的理解，并改进其监测和治疗策略。强迫症（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一种常见且极具破坏性的精神疾病，影响着全球2-3%的人口。患者常表现出强迫性行为和侵入性思维，即使他们意识到这些行为和思维是非理性的，但仍无法控制自己。传统的治疗方法包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和认知行为治疗（CognitiveBehavioralTherapy，CBT），但对于部分患者，这些方法的疗效有限。近年来，深部脑刺激（DeepBrainStimulation，DBS）技术的发展为治疗难治性OCD提供了新的希望。DBS是一种通过植入电极到特定脑区，利用电刺激来调节异常脑活动的技术。该研究聚焦于接受DBS治疗的12名难治性OCD患者，旨在通过长时间的颅内记录，识别神经预测临床状态的指标，从而更好地理解和治疗OCD。该研究分为两个患者队列。队列1包括最早接受DBS治疗的五名患者（B001,B003,B004,B005和B006），从这些患者中获取了最长的记录数据，包括DBS启动前和之后数月的神经活动数据。队列2包括后续接受治疗的七名患者（B007–U003），由于各种原因，这些患者的数据较为有限。所有患者在腹侧纹状体（ventralstriatum，VS）区域双侧植入DBS电极，并连接到一个能够记录神经活动的MedtronicPerceptPC脉冲发生器。研究人员重点关注theta/alpha波段（约9Hz）的神经活动，这是因为低频振荡在认知控制中的重要性已被大量研究证实。研究采用了多种统计和机器学习方法来分析这些神经数据，包括余弦模型（cosinormodel）、线性自回归模型（linearautoregressivemodel）和非线性自回归模型（nonlinearautoregressivemodel）等。此外，还使用样本熵（sampleentropy）来量化神经信号的规律性和可预测性。研究开始时，在队列1的五名患者中进行了初步分析，识别出有希望的神经活动模式，并在队列2的七名患者中进行了预测性测试和验证。所有数据均以10分钟为间隔连续记录，记录时间范围从数周到数月不等。在OCD患者的腹侧纹状体区域存在一个窄频带的~9Hz功率特征，这一特征在大多数患者中都能观察到（Credit: NatureMedicine）DBS电极位置重建：图a展示了在标准脑图谱空间中重建的DBS电极位置，显示电极植入在腹侧纹状体/腹侧囊（VC/VS）区域的12名患者的情况。这个位置的重建有助于确认电极的准确定位，从而确保记录和刺激的有效性。9Hz功率特征：图b展示了每位患者在大约9Hz频率附近的功率谱密度（PowerSpectralDensity，PSD）图。图中绿色表示左半球，深黄色表示右半球。在某些情况下，由于刺激配置的原因，只能获取一侧半球的记录。插图部分放大了9Hz附近的频率范围，并用垂直虚线标出了9Hz的位置。灰色阴影区域显示了为长期记录配置的频带（9±2.5Hz）。VS低频功率的昼夜节律性在队列1的前几名患者中，研究人员发现VS区域在theta/alpha波段的功率显示出显著的昼夜节律性。这一神经特征在DBS启动前的症状严重状态下尤为明显。使用余弦回归模型（cosinorregressionmodel）来测量这种节律性，结果显示左、右半球均具有显著的昼夜节律性（P<10^-63和P<10^-44）。VS区域的神经活动动态反映了OCD患者的行为表型和临床状态，昼夜节律性的改变可以作为预测临床反应的重要神经特征（Credit: NatureMedicine）临床/行为状态的原型图示：图a-d展示了与OCD和DBS治疗相关的典型临床和行为状态：图a描述了严重症状状态下的回避行为。图b描述了临床反应状态下的适应性行为。图c描述了过度刺激状态下的极端接近行为，包括抑制失调和睡眠需求减少。图d描述了临床反应状态下的平衡活动和睡眠/觉醒模式。左半球VS9Hz功率的热图：图e左侧展示了队列1中三名临床反应者的左半球VS9Hz功率（以颜色条表示）随时间的变化。热图中的颜色条表示行为/临床状态。右侧展示了余弦拟合振幅随时间的极坐标图。结果显示，症状状态（浅黄色）具有强烈的昼夜节律模式，过度抑制状态（红色）昼夜节律模式被破坏，而临床反应状态（蓝色）昼夜节律模式减弱。右半球VS9Hz功率的热图：图f展示了非反应者的右半球VS9Hz功率的类似热图。结果显示，非反应者在DBS启动前（浅黄色）和长期非反应期（深黄色）之间的昼夜节律模式变化较小，昼夜节律性持续存在。神经活动与临床状态的对应关系：在五名队列1患者中，四名患者（B001,B002,B004,B005）在DBS启动时表现出急性接近反应。两名患者（B004,B005）在DBS启动后的数天内表现出明显的过度抑制行为。神经记录显示，这些行为观察结果与神经模式变化相对应，昼夜节律模式的振幅在过度抑制期显著降低。DBS参数调整后，这些行为得到缓解。神经预测性与临床反应：通过比较临床反应期和非反应期的9Hz功率热图，发现临床反应期的昼夜节律性显著减弱，而非反应期的昼夜节律性则持续存在。日常神经活动模式进一步证实了这一点，反应者的模式更加分散和不规则，而非反应者的模式则保持高度的节律性和可预测性。神经可预测性与临床反应通过构建日常神经活动模式，研究人员进一步分析了这一昼夜节律性。在DBS启动前和非反应者状态下，神经活动具有较高的可预测性。然而，在临床反应期（即症状减轻期），这一可预测性显著降低。研究人员使用线性和非线性自回归模型以及样本熵来量化这一变化，发现临床反应与神经活动的可预测性降低密切相关。研究人员使用多种统计模型来分析这些神经数据，并验证其与临床状态的关联。结果表明，线性和非线性自回归模型比余弦模型更能区分临床反应和非反应。具体来说，线性自回归模型在识别临床状态变化方面表现最好，模型的预测准确性显著高于余弦模型和样本熵。为了进一步验证这些结果，在队列2的七名患者中进行了预测性测试。这些患者的数据较为有限，但仍然观察到类似的趋势：临床反应者的神经活动模式分散且不规则，而非反应者的神经活动模式则保持高度的节律性和可预测性。这表明这些神经特征具有一定的普遍性和可推广性。该研究通过长时间的颅内记录和详细的数据分析，揭示了OCD患者在接受DBS治疗前后的神经活动模式变化。这一发现不仅为理解OCD的神经生理基础提供了新的视角，还为优化DBS治疗策略提供了重要依据。OCD是一种复杂的精神疾病，其病理机制涉及多个层面的神经和心理因素。传统的症状学分类方法在诊断和治疗中存在一定的局限性。现代精神病学研究越来越关注疾病的机制性框架，例如美国国立精神卫生研究所（NIMH）的研究领域标准（ResearchDomainCriteria，RDoC）。该框架以基本神经行为构造为定义，跨越诊断界限，旨在更好地理解和治疗精神疾病。在OCD的病理轴中，回避行为是一个重要的特征。患者通过重复特定行为来避免痛苦或伤害。例如，污染型OCD患者会通过不断洗手来避免细菌，而其他类型的患者则会通过重复某些动作来避免负面后果。这种行为的僵化和坚持性反映了患者的认知灵活性不足。研究发现，通过DBS治疗可以调节VS区域的神经活动，从而影响患者的行为模式。这一发现支持了将关键诊断特征锚定在认知控制框架内的观点，有助于推进对OCD病理机制的理解，并优化监测和治疗策略。此外，研究也揭示了神经数据与临床状态之间的密切关系。通过长时间、连续的神经记录，可以更准确地捕捉到OCD患者在不同临床状态下的神经活动模式。这一方法不仅提高了数据的时间分辨率，还提供了一种更自然、被动的数据获取方式，使得研究结果更贴近患者的实际生活。未来的研究可进一步改进行为量化的方法，提高其客观性和精细度。例如，结合穿戴设备提供的高时间分辨率行为数据与神经记录，可以更详细地研究从DBS启动到临床稳定期的神经行为轨迹。这一转变将使OCD和其他精神疾病的研究更加深入，并最终改善治疗效果和患者的生活质量。总之，该研究通过识别OCD患者在DBS治疗前后的神经生物标志物，揭示了神经活动模式与临床状态之间的关系，为理解和治疗OCD提供了新的思路和方法。https://www.nature.com/articles/s41591-024-03125-02024年07月19日104
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 青少年和成人强迫症患者的静息态连接与对心理治疗的反应摘要目的：在强迫症（OCD）中已经证实了皮层-皮层下回路对情感-行为整合的过度连接以及皮层网络对认知控制的低连接，但它们的连接在多大程度上预测治疗反应仍不清楚。方法：12-17岁的青少年和24-45岁的成年人被随机分配，接受12个疗程的暴露与反应预防（ERP）或压力管理疗法（SMT），后者为积极对照组。在治疗开始之前，患者接受fMRI扫描以评估腹内侧前额叶皮层（vmPFC）、扣带回-岛盖、额顶叶和皮层下区域的静息态连接。在基线、治疗中期和治疗结束时，使用耶鲁-布朗强迫量表评估强迫症的严重程度。结果：ERP对症状的缓解作用大于SMT。对ERP的选择性反应与不同年龄组的vmPFC-皮层下（尾状核，丘脑）连接降低相关，主要是由未用药的参与者引起的。ERP和SMT的症状大幅减轻与不同年龄组中认知控制（扣带回-岛盖和额顶叶）和皮层下（壳核）区域连接增强有关。在ERP和SMT治疗中观察到了发育特异性：额顶叶-皮层下（伏隔核）连接越强，青少年的症状减轻越明显；而额顶叶区域之间的连接越强，成人的症状减轻越明显。反应预测连接的比较显示，与匹配的健康对照组相比没有显著差异。结论：我们的结果表明，影响情感行为的vmPFC-皮层下回路的低连接可能对ERP治疗很重要，而认知和运动控制回路的高连接可能普遍促进了心理治疗的反应。最后，治疗反应的神经预测因素可能因年龄而异。引言暴露和反应预防（ERP）的认知行为疗法是强迫症的一线治疗方法，在此疗法中，患者学会面对引发症状的刺激，同时抑制执行强迫行为的冲动。不同患者对ERP的治疗反应存在很大的差异，我们尚不清楚，为什么一些人对ERP的反应比其他人更好？使用神经影像学来定义基于大脑的预测因素或许能回答这个问题。最近，神经影像学研究表明，治疗前的大脑激活和连接能够预测各种疾病（包括强迫症）对ERP的治疗反应。这些研究中密切关联的大脑区域涉及两个功能性神经行为模型，它们均与强迫症症状和ERP机制相关。一个模型是基于皮质-纹状体-丘脑连接（CSTC），它与习惯性行为、认知控制、反应抑制、动机和恐惧消退有关。另一个模型涉及基于静息态内在连接定义的三重网络。在OCD中，随着症状激发而增加的过度CSTC代谢活动一致地局限于包括腹侧内侧前额叶皮层（vmPFC）、纹状体和丘脑的CTSC环路。鉴于vmPFC在情绪驱动评估功能中的作用（例如，奖赏处理、内部情绪状态），这些环路中的过度紧张被认为会导致强迫症症状，并可能使患者难以打破在治疗过程中引发焦虑的想法和重复行为的恶性循环。事实上，研究发现，较少的vmPFC-边缘连接可以预测ERP的更好结果，这与传统的学习理论一致，即ERP可能通过依赖vmPFC的额叶-边缘回路去消退或抑制学习过程来减少恐惧。另一方面，与其他焦虑症相比，纹状体和丘脑的活动更强，可以确切地预测更好的OCD治疗反应。另一种神经解剖学行为模型是三重网络模型，该模型侧重于负责执行功能和认知控制的额顶网络（FPN）、负责突显性加工的扣带回-岛盖网络（CON）以及负责自我参照加工和情节提取的默认模式网络（DMN）之间的内在连接。在这个三重网络框架中，当患者抵制强迫行为的冲动时，ERP可能会通过CON和FPN的回路组建自上而下的认知控制。与那些能力较弱的患者相比，成功连接这些控制电路的能力较强的患者可能在ERP中表现出更大的症状缓解。重要的是，纹状体-丘脑区通过CSTC环路将大脑皮层的远处部分（包括DMN、CON和FPN区域）连接起来，提供了这些网络可以相互作用的神经功能连接。最近的一项荟萃分析报告称，强迫症患者的三重网络和CTSC环路的功能连接与健康对照有区别，这表明检查这两个模型中的连接对于进一步了解强迫症非常重要。本研究通过检查CSTC环路的皮层下节点与负责情感调节（例如，vmPFC）和认知控制的皮层区域之间的静息态功能连接（rsFC）如何预测大量患有强迫症的青少年和成年人的ERP症状减轻。我们纳入了一个积极控制心理治疗组（压力管理疗法-SMT），专门分离出对ERP反应的神经预测因素。根据文献，我们预测，基于vmPFC的CSTC环路内连接较少、DMN与CON和FPN的认知控制区域之间的连接较少，以及认知控制的皮层区域之间的连接较强，将预测更好的治疗结果。我们还测试了青少年和成年人之间的连接是否存在差异，并且预计rsFC与治疗前后症状减轻之间的联系会随着年龄而变化。方法参与者总共有116名强迫症患者（68名女性、54名青少年、60名接受药物治疗）提供了可用的静息态fMRI和强迫症状评估数据，此外还有63名健康志愿者（HC，40名女性、32名青少年）被纳入本次分析。51.7%的患者服用五羟色胺能药物。其他临床和人口统计学信息见表1S1和S2。青少年亚组的患者年龄要求为12-17岁，而成人亚组的患者年龄要求为24-45岁，所选年龄段代表大脑发育更具可塑性时期（青少年）相对于更稳定时期（成人）。患者必须在16岁之前出现症状，并且在基线时至少经历中等程度的症状（耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）儿童版或成人版得分≥16）。研究设计使用内部区组随机化方法将患者随机分配，并随后接受12周的个人ERP或12周专注于应对技能的个人SMT。根据用药情况、性别和年龄组进行分层分配。治疗方案的完整详细信息请参阅附录。由随机化盲的独立评估者在基线（M=第1周，SD=2天）、治疗中期（M=第6周，SD=5天）和治疗后（M=第12周，SD=5天）对强迫症症状严重程度进行评估。在随机化之前，患者平均在开始治疗后12天内（SD=7天）接受MRI扫描。静息态fMRI有关数据采集、处理和感兴趣区域（ROI）选择的完整细节，请参阅补充材料（表S3）。在模型一中，我们检验了基线连接对Y-BOCS评分的影响是否因心理治疗组而异。在这里，一周连接与心理治疗组的相互作用项是感兴趣的预测因子，控制了年龄组。在模型二中，我们检验了基线连接是否与心理治疗组的症状减轻有关；在这里，感兴趣的预测因素是治疗周数与连接的相互作用，控制了心理治疗和年龄组。在模型三和模型四中探讨年龄组的影响。模型三检验了基线连接的Y-BOCS是否随着年龄组的变化而变化，控制了心理治疗组。模型四检验了周数、基线连接、心理治疗组和年龄组之间的四向相互作用。使用简单斜率分析探索显著的相互作用。最后，将与症状显著减轻（即第1周至第12周Y-BOCS评分的显著负斜率）相关的ROI-ROI连接与健康组进行比较，以检查连接差异与强迫症诊断的关系。结果临床结果主要临床结果见表1。与SMT相比，接受ERP治疗的患者的症状显著减轻（ηp2=0.18,95%CI=[0.11,0.25]），两个心理治疗组的症状随着时间的推移显著减轻，尽管只有ERP组的变化具有临床意义（ERP:ηp2=0.69,95%CI=[0.61,0.74]，SMT:ηp2=0.21,95%CI=[0.11,0.31]）。年龄对两组患者症状的减轻没有影响。静息态fMRI模型一 心理治疗组的差异预测因素与SMT相比，两个连接（均包括腹内侧前额叶皮层）选择性地预测了ERP的症状减轻。在ERP组，vmPFC和左侧皮层下区域（尾状核和丘脑）之间相对较弱的基线连接与随时间推移的症状较大缓解相关；而对于SMT组，相对较强的基线连接与随时间推移的症状较大缓解相关（图1，S2和表2），这主要由未用药的亚组驱动（图S7、表S8-S10）。模型二心理治疗组的共同预测因素1）CON与FPN区域（前辅助运动区（pre-SMA）与右侧背外侧前额叶皮层（dlPFC）和左侧顶下小叶（IPL）），2）CON区域内（pre-SMA与背侧前扣带皮层（dACC）、dACC与右侧前岛叶），3）认知控制区域与壳核（dACC与右侧岛叶和右侧背侧壳核；左侧dlPFC与右侧腹侧壳核）之间的基线连接更强，预示着ERP和SMT组接受心理治疗后症状改善会更明显。见图2、S3和表S4。模型三和模型四年龄效应在ERP和SMT条件下，FPN区域（右侧dlPFC、双侧顶叶）和伏隔核（NAc）之间的连接越强，预示青少年症状下降程度更大，但成年人的症状下降程度相对较小。FPN内（左侧与右侧中央后回、左侧IPL与背侧壳核）的连接越强，也预示着条件下更大程度的症状减轻，但仅限于成年人。尾状核（双侧尾状核与左侧岛叶、左侧与右侧尾状核）的连接越强，青少年的症状减轻程度就越大，但成年人的症状减轻程度就越小。见图3、S3-S5和表S5。与SMT相比，没有特定年龄的连接模式可以预测对ERP的反应。与健康组比较在模型1、2和3确定的连接中，OCD组和HC组之间的基线连接没有显著差异，尽管OCD组的vmPFC-丘脑连接高于HC组（pFDR<0.1）。见表S6-S7。讨论与SMT相比，ERP与强迫症状的更大程度减少相关，并且ERP（与SMT相比）反应可以通过治疗前vmPFC和皮层下区域的rsFC进行具体预测。通过各个年龄组的认知控制和皮质下网络的基线rsFC来预测对两种治疗的反应。我们发现腹侧纹状体和认知控制的连接与症状减轻存在年龄特异性关联。心理治疗反应的特异性和非特异性预测因素在我们的数据中，接受ERP的患者症状减轻程度更大，并且vmPFC与丘脑和尾状核的正向连接较弱而非较强，而接受SMT的患者如果表现出相反的模式（即强正向连接而非弱连接），则症状减轻程度更大。我们曾预计异常的网络连接对于预测治疗反应很重要，但我们从健康对照组中选择的网络节点的连接没有差异，这提供了潜在的重要信息。虽然很难从阴性结果中得出确切的结论，但我们的研究结果表明，参与治疗反应的网络连接可能与精神病理学相关的网络连接不同。其中一个暗示可能是，无论是通过大脑刺激还是神经反馈训练来增强目标网络功能，可能都不会集中在表现出与正常信号不同的区域。相反，增强“健康回路”中的活动以优化治疗反应可能更有利。我们的研究结果表明，ERP和SMT可能依赖于不同组织的vmPFC-皮层下连接，反映了两种不同的治疗方法。SMT寻求降低总体焦虑水平，而在ERP中，治疗师指导患者逐渐忍受更高水平的焦虑诱发情况。发育敏感性重要的是，我们报告了额外的、非治疗特异性的症状下降预测因素，这些因素具有发育敏感性。两种治疗中，与成人相比，这些主要涉及FPN区域（dlPFC，顶叶）和伏隔核之间的连接与青少年的症状下降更呈正相关。NAc被广泛地认为是奖赏系统的关键节点。此外，腹侧纹状体与前额叶皮层的连接与健康青少年更好的认知控制和决策有关。它还在健康年轻人的认知再评价过程中发挥调节作用。因此，虽然只是推测，但增强FPN-NAc通信可能会促进动机和认知控制的功能，这对于青少年强迫症患者做出积极的行为改变是必需的。相比之下，在成人中，通过FPN内以及FPN区域和背侧壳核之间更强的连接来预测对ERP和SMT的反应。局限性①我们只检查了连接，而不是任务诱发的激活，因此在激活、参与的网络中，连接的功能意义可能会有所不同。②我们的标准样本中没有基线差异并不排除在所选ROI之外的组之间存在其他可能不同的联系。③缺乏对时间的总体影响的对照，以证明ERP和SMT共同的结果是由于干预而不是时间。④没有探讨青少年组的青春期状态，这可能是比实际年龄更敏感的衡量标准。未来的研究可能会调查其他强迫症治疗方法（例如药物治疗）之间的差异，以阐明我们的发现是否针对心理治疗。结论在本研究中，我们考察了青少年和成人强迫症ERP中症状下降的静息态功能连接预测因素。我们的设计包括了积极对照治疗（压力管理疗法），这使我们能够检查对ERP的特异性神经预测因素。在各个年龄组中，我们发现vmPFC-纹状体-丘脑回路与ERP中的症状下降具有独特的相关性，而认知控制区域的连接与症状下降相关但与治疗类型无关。此外，腹侧纹状体的连接使青少年与成年人的治疗反应有所不同。我们的发现有助于通过治疗方式描述支持心理治疗反应的神经回路，并表明发育差异是研究心理治疗的神经机制时需要考虑的一个重要因素。2024年07月04日136
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 嗯，一个朋友说强迫思维能治愈吗？我给你一点信心看能治愈啊，强迫思维，强迫症状包括强迫思维啊，强迫性的这种行为啊，最多的是这两种症状，还有一个强迫行为和思维共同出现。但是必须承认强迫症的治疗周期比抑郁症，比焦虑症还长，平均10周起效，对一些敏感的，疗效比较好的，大概4~6周就明显的起效，我也治过一些两周就开始起效的，但是大多数我们要治疗周期比较长，它的全病程治疗是一年以上，我们一定要来好好的治疗。如果是单纯的强迫思维，没有明显的强迫行为，强迫检查，我觉得治疗起来相对容易，如果有明显的强迫行为，强迫检查，强迫核查，强迫意向，强迫冲动。 强迫性恐惧啊，那治疗起来难度就大，我们要做好稍稍微长一点的，比如说12周的治疗的这种思路，嗯，希望你有什么问题可以具体的来问我。 嗯。2024年06月30日91
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 【强迫症】近红外光谱脑功能成像辅助诊断强迫症的临床价值摘要目的探讨近红外光谱脑功能成像（functionalnear-infraredspectroscopy，fNIRS）技术检测强迫症患者执行言语流畅性任务时额叶和双侧颞叶脑激活特征及其在强迫症辅助诊断中的价值。方法前瞻性收集2022年6月至2023年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心理科就诊的30例强迫症患者（强迫症组）的临床资料，其中男17例，女13例，年龄16~41岁，受教育9~19年。同期招募年龄、受教育程度相匹配的自愿参与研究的30名健康对照者（健康对照组），其中男12名，女18名，年龄19~54岁，受教育9~19年。使用fNIRS检测受试者执行言语流畅性任务期间前额叶和双侧颞叶的血流动力学变化，并输出特定指标：额叶和双侧颞叶积分值、重心值及斜率。采用双样本独立t检验和非参数Mann-WhitneyU检验分析强迫症患者与健康对照者之间的指标差异，采用二元logistic回归模型分析强迫症的影响指标，采用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线分析fNIRS指标对强迫症患者和健康对照者分类诊断的效果，并同时计算指标的最佳截断值。结果执行言语流畅性任务时，强迫症组的组词数显著低于健康对照组［ M（ Q 1， Q 3）］［9.0（7.0，12.0）个比12.0（10.0，16.3）个， Z=2.80， P=0.005］；额叶积分值、斜率和双侧颞叶积分值显著低于健康对照组［32.3（-7.8，62.2）比123.7（96.2，181.3）， Z=5.76；0.0005±0.0012比0.0015±0.0016， t=-2.54；87.0±71.4比186.1±90.3， t=-4.71］，额叶和双侧颞叶重心值显著高于健康对照组［（60.4±13.8）s比（54.4±7.8）s， t=2.80；60.3（55.5，65.0）s比56.2（52.7，59.2）s， Z=-2.42］，差异均具有统计学意义（均 P<0.05）；两组双侧颞叶斜率差异无统计学意义（ t=-1.60， P=0.116）。将存在统计学差异的指标纳入二元logistic回归模型后结果显示额叶积分值显著影响强迫症是否患病（ OR=0.958，95% CI：0.932~0.985， P=0.003），并且ROC曲线显示额叶积分值对强迫症是否患病的分类较好，最佳截断值为68.2，灵敏度为0.900，特异度为0.833，曲线下面积（areaundercurve，AUC）为0.931（95% CI：0.869~0.993， P<0.001）。随后对其他指标进行ROC曲线分析后得到AUC，分别为组词数0.709（95%CI：0.580~0.839）、额叶积分值0.931（95% CI：0.869~0.993）、额叶斜率0.665（95% CI：0.527~0.803）、颞叶积分值0.793（95% CI：0.683~0.904）、颞叶重心值0.682（95% CI：0.542~0.822）（均 P<0.05），而额叶重心值的分类诊断较差，其AUC为0.637（95% CI：0.493~0.781， P=0.069）。结论强迫症患者执行言语流畅性任务时，组词数减少，额叶及双侧颞叶的积分值降低、重心值增加；并且额叶积分值显著影响强迫症患病，其分类强迫症患者与健康对照者的灵敏度和特异度较高。强迫症是临床上常见的精神疾病之一，其特征是侵入性的，使患者不受控制地产生令人不安的想法和（或）进行重复性的行为 ［ 1 ］ 。强迫症的终身患病率为1%~3% ［ 2 ］ ，给个人及社会带来巨大的负担和影响 ［ 3 ］ 。在DSM-5中，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，成为独立的疾病单元 ［ 4 ］ ，这提示关于强迫症的准确评估与诊断将更为重要。研究人员一直寻找可能对强迫症诊断敏感的生物标志物，虽然有研究提出功能性磁共振成像中突显网络（saliencenetwork，SN）和默认网络（defaultmodenetwork，DMN）之间的低连接性可作为强迫症诊断的潜在生物标志物 ［ 5 ］ ，以及事件相关电位中P300振幅的改变可能是评估强迫症严重程度的敏感工具 ［ 6 ］ 。然而，将它们应用于临床的实施成本和挑战巨大，对患者配合也存在一定要求。近红外光谱脑功能成像（functionalnearinfraredspectroscopy，fNIRS）作为一种新型的非侵入式光学脑功能成像技术，兼具时间和空间分辨率 ［ 7 ］ ，在言语流畅性任务（verbalfluencytask，VFT）范式下有望低成本、高便携性地检测和区分精神疾病 ［ 8 ］ ，并能够为不同精神疾病开发特定的生物标志物 ［ 9 ］ ，近年来逐渐在精神疾病领域凸显优势 ［ 10 ］ 。fNIRS在VFT期间测试的积分值和重心值指标辅助鉴别诊断抑郁状态的准确率达到74.6% ［ 11 ］ ，并且在执行中文版VFT期间，额叶积分值和颞叶重心值已被发现对不同的精神障碍个体与健康对照者的分类均具有较高的灵敏度和特异度 ［ 12 ］ ，但是相关研究并未纳入强迫症患者。尽管强迫症患者与健康对照者之间的额颞叶血流动力学响应差异已被证实 ［ 13 ］ ，但目前为止尚无fNIRS作为评估工具鉴别强迫症与健康对照者的可行性研究，其在强迫症辅助诊断中的价值需要进一步研究。本研究使用fNIRS观察强迫症患者与健康对照者在执行中文版VFT期间额颞叶的血流动力学响应及脑激活变化差异，探究fNIRS输出的特定指标，包括额颞叶积分值、重心值及斜率对辅助诊断强迫症的应用价值。对象和方法一、对象1.一般资料：前瞻性收集2022年6月至2023年6月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心理科就诊的30例强迫症患者（强迫症组）的临床资料，其中男17例，女13例，年龄16~41岁，中位年龄23.5（18.0，29.0）岁；受教育程度9~19年，中位值14.5（11.0，16.0）年。同期招募年龄、受教育程度匹配的自愿参与研究的30名健康对照者（健康对照组），包括男12名，女18名，年龄19~54岁，中位年龄23.0（21.0，27.5）岁；受教育程度9~19年，中位值15.0（14.8，16.0）年。2.纳入标准：强迫症组：（1）强迫症的诊断标准参照DSM-5，且至少被1名副主任医师以上职称的医生诊断为强迫症；（2）右利手（爱丁堡惯用手量表）；（3）年龄14~60周岁；（4）初中及以上学历；（5）头颅MRI未见异常。健康对照组：（1）无精神疾病史；（2）右利手（爱丁堡惯用手量表）；（3）年龄14~60周岁；（4）初中及以上学历；（5）头颅MRI未见异常。3.排除标准：（1）符合DSM-5诊断标准的精神分裂症、情感障碍、抑郁症等精神障碍的诊断；严重神经系统疾病、器质性精神障碍、躯体疾病或颅脑外伤；（2）沟通困难；（3）左利手（爱丁堡惯用手量表）；（4）怀孕或哺乳期的妇女；（5）药物或精神活性物质依赖或酒精成瘾；（6）由于严重的认知障碍，无法完成fNIRS检查。试验开始前，向受试者解释研究内容并签署知情同意书。本研究根据赫尔辛基宣言进行，并经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会批准［（2022）临伦审第（322）号］。二、方法1.VFT：任务开始之前将统一为受试者解释任务流程。进行VFT时应确保环境安静，受试者被要求睁开眼睛坐在舒适的椅子上。为了尽可能减少外界干扰，受试者前方约1m处墙面放置了一块屏幕并显示黑色十字，任务期间，受试者通过注视屏幕中央的黑色十字集中注意力，并尽量减少头部运动。VFT过程分为4个阶段，共160s：第一阶段为预扫描期，共10s，受试者集中注意力，等待任务开始；第二阶段为重复数数期，共30s，受试者重复数1到5；第三阶段是构词任务，共60s，机器语音提示3个简单的汉字（“天”“大”“白”），受试者用这3个汉字进行组词，每个汉字组词时间设置为20s，所有受试者任务期间接收到汉字顺序相同；第四阶段为重复数数期，受试者需要继续重复数1到5并持续70s，直到任务结束。2.fNIRS盖板放置：采用52通道ETG-4100型fNIRS仪器（日本日立公司）检测受试者进行VFT时的额颞叶血流动力学变化。选择3×11排列方式的盖板（ 图1 ），按照国际10-20系统安置并覆盖前额叶和双侧颞叶，共17个光源和16个光源探测器，任意一对相邻的光源和光源探测器之间形成一个通道，共52个通道，并且保持所有光源和光源探测器之间的距离为3cm，fNIRS检测采样率为10Hz。将盖板的26号光源探测器放置于眉弓中心稍上位置，底部平行于双眉，沿国际10-20系统中Fp1-Fp2平行线放置（ 图2 ）。图1 近红外光谱脑功能成像检测时放置额颞叶的3×11排列盖板图示图2 近红外光谱脑功能成像检测时盖板放置在受试者额颞叶区域图示3.fNIRS数据采集：测试过程中，要求受试者保持头部固定，避免频繁眨眼、咀嚼和张大嘴巴，在每个通道之间，光源探测器接收光源发出的两道波长分别为695nm和830nm的经过皮层的近红外光。根据Beer-Lambert定律，将光信号转换为电信号并经成像系统处理后，计算出氧合血红蛋白（oxy-hemoglobin，oxy-Hb）和脱氧血红蛋白（deoxy-hemoglobin，dxy-Hb）的相对浓度。近红外光谱脑功能成像仪器ETG-4100在VFT任务后可以进行自动积分分析，30s数数任务的最后10s作为任务前基线，70s任务后的前55s作为任务后基线，长度为5s的时间窗进行滑动平均处理后积分分析输出能够反映fNIRS信号时间过程变化的3个视觉指标：积分值、重心值和斜率 ［ 14 ］ 。积分值有效地描述了60s激活任务期间血流动力学反应的总大小，更高的值意味着脑区在认知任务时的活动更大；重心值定义为fNIRS信号变化曲线下面积达到整个任务总面积一般的时间，其可以反映脑区对认知任务的反应速度；斜率则是fNIRS信号开始变化时的点斜率，可以反映脑区信号产生活动的瞬时速度。4.统计学处理：采用SPSS22.0统计软件进行数据处理与分析。一般资料中分类变量进行组间差异统计采用χ 2检验。所有连续性变量在进行差异性统计学分析前均使用Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以表示，采用双样本独立 t检验进行组间差异性统计；不符合正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，采用非参数Mann-Whitney U检验进行组间差异性统计。为了研究fNIRS输出指标与强迫症患病之间的关系以及预测强迫症患病的能力，首先需要确保数据中不存在多重共线性以影响统计结果。对具有统计差异的指标进行多重共线性检验，结果显示各自变量之间的容差（tolerance，TOL）均>0.1，方差膨胀因子（varianceinflationfactor，VIF）均<10，因此认为自变量之间不存在多重共线性。鉴于强迫症患病为分类变量，本研究将具有组间统计差异的指标纳入二元logistic回归模型进行分析。为避免斜率指标数值较小导致计算结果异常，对斜率指标进行10 4倍扩大处理。随后利用受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线进一步评价fNIRS指标对于强迫症患病和健康对照的分类及诊断的效果并同时计算指标的最佳截断值。以 P<0.05为差异具有统计学意义。结果一、2组受试者一般资料比较2组受试者的性别、年龄及受教育程度组间对比差异无统计学意义（均 P>0.05），见 表1 。二、2组受试者fNIRS检测指标比较执行言语流畅性任务时，强迫症组的组词个数低于健康对照组，差异具有统计学意义（ P=0.005）。fNIRS检测指标中强迫症组额叶积分值、斜率和双侧颞叶积分值均低于健康对照组，差异均具有统计学意义（均 P<0.05）；强迫症组的额叶重心值和双侧颞叶重心值高于健康对照组，差异均具有统计学意义（均 P<0.05）；双侧颞叶斜率在2组间差异无统计学意义（ P=0.116）（ 表2 ）。三、fNIRS指标影响强迫症患病的二元logistic回归分析结果显示额叶积分值显著影响强迫症患病（ OR=0.958，95% CI：0.932~0.985， P=0.003），见 表3 。四、fNIRS诊断强迫症的ROC曲线分析额叶积分值的ROC曲线显示额叶积分值对强迫症是否患病的分类较好，最佳截断值为68.2，灵敏度为0.9，特异度为0.833（ 表4 ）；曲线下面积（AUC）为0.931（95% CI：0.869~0.993， P<0.001）（ 图3A ）。图3 近红外光谱脑功能成像（fNIRS）指标诊断强迫症的受试者工作特征（ROC）曲线A：额叶积分值诊断强迫症的ROC曲线，受试者工作特征曲线下面积（AUC）=0.931；B：组词数、额叶积分值、额叶重心值、额叶斜率、颞叶积分值、颞叶重心值诊断强迫症的ROC曲线，AUC分别为0.709、0.931、0.637、0.665、0.793、0.682将强迫症组和健康对照组之间存在显著差异的因素全部带入ROC曲线，结果显示：组词数、额叶积分值、额叶斜率、颞叶积分值以及颞叶重心值的最佳截断值分别为13.5、68.2、0.0009、75.6以及60.4，上述指标均能够较好地对强迫症和健康对照进行分类和诊断（均 P<0.05），而额叶重心值的分类诊断较差，AUC为0.637（95% CI：0.493~0.781， P=0.069）（ 图3B ， 表4 ）。讨论有研究报道强迫症患者存在神经认知障碍，尤其在执行功能、言语记忆、言语流畅性和处理速度方面存在明显缺陷，并且其在抑制正在进行的认知和运动反应方面也会遇到困难 ［ 15 ］ 。VFT是一个利用执行功能的简单任务，由于数据存储相对丰富，被推荐作为fNIRS的激活任务。因为它需要言语提取，并且需要自我监控和在时间结束时抑制反应，所以VFT测试不仅是言语和执行控制功能的有效指标 ［ 16 ］ ，也是一种广泛用来评估皮层认知功能的神经心理学测试 ［ 17 ］ 。VFT范式下的强迫症患者往往表现出额叶和颞叶皮层激活水平的降低，其激活水平也影响强迫的症状 ［ 13 ］ 。本研究应用52通道的fNIRS仪器探讨强迫症患者和健康对照者在VFT下额颞叶血流动力学响应及脑激活特征的差异，结果显示，强迫症患者在执行VFT期间，额颞叶积分值及额叶斜率相比健康对照者显著降低，提示强迫症患者额颞叶血流响应及激活降低，即存在功能下降，这与既往无论是儿童强迫症患者还是成人强迫症患者的fNIRS研究结果相似 ［ 13 ， 18 , 19 ］ ，推测这可能是强迫症患者认知功能障碍的神经病理学基础。Hirosawa等 ［ 20 ］ 在成人强迫症患者中观察到前额叶（prefrontalcortex，PFC）尤其是右侧背外侧前额叶（dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC）的血流动力学反应相比健康对照者降低。Takeda等 ［ 21 ］ 发现强迫症患者在执行各种任务范式包括VFT期间表现出低下的神经认知功能并存在额叶脑激活水平的下降，据此提出神经认知任务的执行需要PFC的功能的结论，即认知功能水平会影响脑激活的改变。与此同时，功能磁共振成像研究的证据也表明，背外侧前额叶和后部区域可能参与强迫症的病理生理学 ［ 22 ］ 。同时，本研究结果显示强迫症患者在执行VFT期间组词数量显著降低，反映出强迫症患者进行VFT的任务表现下降。先前的一项研究结果显示抑郁症患者尽管额颞叶的脑激活下降，但是与健康对照者之间组词数目差异无统计学意义 ［ 23 ］ 。组词等简单的认知活动对脑激活的需求较低，然而在抑郁症和强迫症患者身上却发现组词能力的差异，这可能提示抑郁症患者和强迫症患者在执行VFT时的任务表现存在差异。此外，本研究结果还显示强迫症患者在执行VFT期间额颞叶重心值相比健康对照者显著增加。先前有研究探讨了强迫症患者相比健康对照者的额颞叶相关脑区在任务下的激活延迟，发现强迫症患者的额颞叶脑区激活达峰时间明显延迟 ［ 24 ］ ，这与本研究获得的重心值增加结果相似。首先，从fNIRS的测试原理上来看，强迫症患者的重心值增加提示他们在执行VFT产生认知活动时额叶及颞叶的血流动力学响应缓慢，氧合血红蛋白的补充没有及时跟上脑区的能量消耗，而正常认知活动进行时的血流响应是快速的，并十分依赖这种快速的脑激活变化。其次，从强迫症患者执行任务本身来看，强迫症患者在抑制正在执行的认知和运动反应方面存在困难 ［ 15 ］ ，并且有研究者提出强迫症患者存在的运动反应抑制 ［ 25 ］ 和非选择性反应抑制受损 ［ 26 ］ 与辅助运动区（supplementarymotorarea，SMA）和额下回（inferiorfrontalgyrus，IFG）之间功能连接的改变以及右侧DLPFC和右侧顶下小叶（inferiorparietallobule，IPL）的激活下降有关，这种强迫症患者存在的反应抑制缺陷可能会使得他们在执行VFT任务期间脱离组词后的脑激活并不能快速被抑制，导致组词任务后时间可能依旧存在短暂的激活延迟，这种激活延迟表现在fNIRS的指标上可能是重心值的增加。本研究进一步分析了强迫症患者与健康对照者之间存在差异的指标对于是否强迫症患病的分类鉴别价值，结果显示额叶积分值最能够影响是否强迫症患病，并且分类鉴别强迫症的价值最高，说明了额叶积分值是区分健康受试者和患者的一个重要变量，这与之前多项研究结果类似 ［ 27 , 28 , 29 ］ 。本研究通过ROC曲线确定了额叶积分值的最佳截断值为68.2，对应的灵敏度为0.900，特异度为0.833。这一结果相较于Wei等 ［ 27 ］ 研究得出的44最佳截断值结果要大，其主要原因在于本研究对象为强迫症患者与健康对照者，而Wei等 ［ 27 ］ 则是将抑郁症、双相情感障碍及精神分裂症患者与健康对照进行分类诊断，这提示强迫症患者和其他精神疾病在额叶积分值上的表现可能存在差异。本研究的结果肯定了额叶皮层在强迫症神经病理学上的重要性，也与现有的集中于眶额叶-纹状体-丘脑环路异常的神经影像学研究的病理模型相吻合 ［ 30 ］ ，甚至已经有研究者将DLPFC、眶额叶皮质（orbitofrontalcortex，OFC）作为重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）进行强迫症临床治疗的主要关注靶点 ［ 31 , 32 ］ 。除此之外，本研究结果显示组词数、额叶斜率、颞叶积分值、颞叶重心值这些指标在分类鉴别强迫症是否患病上同样存在一定的价值，虽然分类效果一般，但是其中颞叶积分值的最佳截断值为75.6，灵敏度达到0.967，AUC为0.793，颞叶重心值的最佳截断值为60.4，灵敏度达到0.867，AUC为0.682，这表明颞叶指标用来分类鉴别强迫症是否患病同样存在希望。先前利用fNIRS辅助诊断其他精神疾病包括抑郁症 ［ 14 ， 33 ］ 、双相情感障碍 ［ 34 ］ 及精神分裂症 ［ 35 ］ 等研究中均将颞叶区域参数纳入评价诊断能力的主要指标，且存在较高的灵敏度和特异度。所以将额叶和双侧颞叶指标结合起来综合辅助诊断强迫症似乎是更为准确的手段。虽然在本研究的回归分析研究中，额颞叶重心值以及颞叶积分值等并不会显著影响是否强迫症患病，但是ROC曲线分析结果显示组词数、额叶斜率、颞叶积分值和重心值均能够对是否强迫症患病进行分类，并且发现这些指标在强迫症患者和健康对照者之间差异具有统计学意义。本研究存在以上结果的原因考虑是入组的强迫症患者及健康受试者数目较少，这也是本研究的局限性之一。此外，本次研究中关于fNIRS在强迫症辅助诊断上的应用是基于先前多项积分值和重心值所获得的结论延伸而来，其感兴趣脑区只有额叶和双侧颞叶，并未完全发挥fNIRS在空间分辨率上的优势，即没有将额颞叶进一步划分功能脑区，使本研究无法从功能脑区的角度来解释脑激活和辅助诊断上的价值。同时，本研究未进行强迫症与其他精神疾病如抑郁症、焦虑症及双相情感障碍等患者的分类比较，强迫症与其他精神疾病的差异变化尚不清楚。最后，本研究对fNIRS辅助诊断强迫症进行初步研究，额叶积分值对于强迫症的高分类鉴别作用仅提示其作为强迫症辅助诊断指标的可能性，后续还需要更大规模临床研究来验证fNIRS在辅助诊断强迫症应用中的价值。本研究探索了VFT下强迫症患者的脑激活水平及fNIRS信号指标的变化，发现其相比健康对照者存在显著差异，并进一步探讨fNIRS信号指标辅助诊断强迫症的价值。尽管本研究存在一定的局限性，但它是首次尝试利用近红外光谱脑功能成像技术对强迫症患者和健康对照者进行分类鉴别的研究，本研究中额颞叶脑激活变化以及额叶积分值高分类诊断价值的结果将为临床强迫症的辅助诊断提供一定的帮助。2024年04月22日1351
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孙玉涛主任医师 唐山市精神卫生中心 精神科 强迫症与其它精神疾病相比更加顽固而持久，导致的痛苦和对生活工作的影响巨大。这与强迫症的神经环路可塑性特征有关，在这个环路中有三个神经联接，彼此作用互相制约，从皮层的抑制到纹状体的冲动发出形成一种平衡，而这种平衡一旦因各种先天或后天因素被打破就形成了强迫或与强迫类似的冲动异常，在这种平衡中最重要的机制是纹状体向上的冲动增强，关键问题在于一旦这种增强持续作用，会持久发生纹状体、丘脑两处的神经传导的可塑性增强，这种增强效应与焦虑、抑郁等其它症状的神经环路不同，因为在其它症状的环路中的神经元可塑性是以持久的减弱为主。强迫症状本身就会源源不断地激活环路，也就是说一旦出现强迫症状，那么这种症状本身就成为强迫症持续发展的发动机，为症状的增强、神经环路的可塑性增强提供强大动力，从而产生更多，更顽固的症状，而这种增强的症状也成为新的能源来为强迫发动机提供能量，形成强迫的恶性循环。回过头来看强迫环路中的皮层抑制功能，这种功能的增强可塑性与纹状体、丘脑相比非常弱，所以当出现强迫症状时想靠自身的意志去抵抗几乎不可能。正是这种强迫神经环路平衡被打破，以及兴奋与抑制可塑性的不平衡，导致强迫症的顽固性，此外还有一点，一旦兴奋冲动可塑性形成，其恢复原有的正常功能更加困难，这就是强迫症持久性的原因。常规的抗强迫治疗对兴奋冲动的可塑性有一定的改造功能，但对功能已经形成非常强的环路这种改造会有一个很漫长的过程，这是强迫症治疗的持久性原因。另外有一小部分是药物无法完全改善或不能改善的，这种情况下经常严格的神经内科，神经外科，精神科，心理科的综合评估后可以考虑更直接的切断兴奋冲动环路。Dr.孙玉涛2023年11月13日123
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梁燕主治医师 杭州市第七人民医院 精神科 强迫症是由反复和持续的侵入大脑的想法、冲动、和图像（强迫性思维）组成，对大多数人来说，这会导致焦虑和痛苦。重复性的行为（强迫性行为）可以缓解相关焦虑或恐惧的发生。强迫症患病率为世界人口的1-3%，具有遗传基础。发病呈双峰型，第一个高峰出现在11岁，第二个高峰为24岁。当家中孩子出现强迫症时，父母有时可能会采取一些行动帮助患者完成强迫性行为，如帮助孩子确认门有没有关好，手有没有干净，东西有没有遗落等，这样做看起来是当时减少了重复动作的时间，减轻了焦虑，但是从长远的角度看会影响治疗效果。在面对孩子的重复性行为时，父母首先要调节好自己的情绪，勿批评和责骂，帮助孩子一起面质强迫症，合理的战胜强迫症。2023年10月31日140
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