晋中市第一人民医院

最近我收住了一位特殊的患者，她来医院告诉我说是胰腺癌术后，肝转移1年半了，引起了我的怀疑，很少有胰腺癌晚期患者能存活超过1年的，所以我仔细翻看她的手术记录，才知道原来是胰腺神经内分泌肿瘤，可是患者本人、家属及很多不了解的医生都认为她是胰腺癌，特别是发现肝转移后，惶惶不可终日，世界末日到了，结果过了1年半了，依然还健在，只是精神比较压抑。 在这里我要说的是，胰腺内分泌肿瘤完全不同于胰腺癌，是起源于胰腺神经内分泌细胞的，恶性程度相对较低，且发展速度较慢的肿瘤。其生存期明显长于胰腺癌, 即使是伴有肝转移的胰腺内分泌肿瘤的中位生存期也可达48个月, 5年生存率近40%。而胰腺癌，众所周知，是名符其实的癌中之王，5年生存率仅为5-10％，晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。 首先我给大家简单介绍一下胰腺的基本知识，胰腺是我们人体最重要的消化器官，主要由胰腺腺泡组成，①分泌胰液(胰酶)到十二指肠内，帮助人体消化吸收食物。正常人胰腺每天约分泌1升胰液，这是外分泌功能；②胰腺中还存在一种特殊的结构，“胰岛”，主要分布在胰腺尾和体，可以分必胰岛素和高血糖素，这两种激素共同作用调节血糖，这是内分泌功能。当胰岛B细胞胞功能受损、胰岛素分沁不足，人体血糖升高，从而引发糖尿病。 神经内分泌瘤可分为功能性(约占20％)和无功能性(约占80％)两大类。所谓功能性就是指肿瘤细胞能否分泌相应的激素，并引起激素相关的临床症状。例如胰腺神经内分泌瘤中的胰岛素瘤分泌胰岛素可以导致低血糖症状，胰高血糖瘤又可以分泌胰高血糖素引起糖尿病等。无功能性神经内分泌肿瘤不分泌激素，临床上主要表现为肿瘤占位引起的各种症状如吞咽困难、腹痛、腹胀、腹部肿块、黄疸或黑便等。 对于神经内分泌肿瘤的最终确诊还需要病理学的诊断，就是我们常说的通过手术或者穿刺取下活体组织来“化验”，看里面的具体成分。当病理科医生发给你报告的时候，最重要的是看两件事情，第一个就是病理科医生对这个肿瘤分化程度的描述，它会告诉你分化好还是分化差，分化好的肿瘤相对预后好，分化差的相对要差；第二个是看报告里的2个指标：Ki-67和细胞核分裂像。这是神经内分必肿瘤分级最重要的参考指标示，分级越低肿瘤的预后越好，分级越高恶性程度越差同时也决定不同的治疗方式。 胰腺神经内分泌肿瘤的特异性肿瘤标志物主要为CgA（嗜铬粒蛋白A），NSE（神经元特异性烯醇化酶），合并CA199, CEA升高并不多见。CA199是胰腺癌的相对特异的指标，临床中可以见到很多胰腺癌晚期的患者CA199可以＞1000umol/L。 胰腺神经内分泌肿瘤的常用检查，临床上我们常用的是①经腹超声和超声造影检查，主要是用于腹部神经内分泌肿瘤的初筛，超声造影可以了解肿的血供特点，尤其是超声引导下可以进行肿瘤的穿刺活检；②CT和MR:是胰腺神经内分泌肿瘤患者最常做的检查，可以对肿瘤进行定位。③PET-CT:目前对于神经内分泌脚瘤病人，有条件的医院会做两种PET-CT扫描，一种是用68镓同位素标记的生长抑素作为示踪剤(68Ga-SRS-PET-CT)，另外一种PET-CT扫是使用常规的18F同位素标记的葡萄糖作为示踪剂(18F-FDG-PET-CT)。 对于胰腺神经内分泌肿瘤的治疗，如果是早期的话，经过手术后的长期生存率可达到100％，即使晚期的胰腺神经内分泌瘤经过内科相关药物治疗，很多患者的5年生存率也能达到25-40%。 所以面对胰腺神经内分泌瘤时，不要过于绝望，如能早期发现，它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。很多人都认为“苹果手机”教父乔布斯是死于胰腺癌，其实他也是神经内分泌肿瘤患者，所以他患病后生存期才比较长，活了8年之久。 总之，早期诊断率的提高, 积极的根治性切除肿瘤, 广泛开展的药物治疗临床试验等综合治疗措施，胰腺神经内分泌肿瘤预后是令人满意的。

在不正确的性认知背景下，每一次的早泄都使男人心理不断受挫。 但其实，有时候早泄仅仅只是因为是龟头敏感，只要稍加调理便会好很多。还有一些男性只是初尝性爱，经验不足，多尝试几次之后便会好很多。 今天我们就来谈谈，龟头敏感导致早泄问题，男人该怎么办？ 龟头敏感的 3 个原因 原因①：包皮过长、包茎 包皮过长会掩盖住龟头，由于平常龟头粘膜藏在包皮之下，刺激较少，导致龟头的神经感觉过于敏感，建议进行包皮环切术。 原因②：龟头神经性敏感 一般过多过密的神经分布在龟头冠状沟处，造成龟头神经敏感，一旦进入阴道甚至更高接触到阴道口就会一触即发，造成严重早泄。 原因③：包皮龟头炎 包皮龟头炎导致龟头瘙痒、疼痛、溃疡、糜烂，并影响表皮神经，引发早泄等性功能障碍疾病。 6 个方法改善龟头敏感 翻起你的包皮 将你的包皮翻起，露出整个龟头。 刚开始翻起时，每过一会包皮会自动翻下来。这时你只要感觉包皮翻下去了，就把它再翻上去。这个工作要反复做很久，也许是十天也许一个月，直到包皮完全翻起定型，不会再掉下去。 当然你也可以选择进行包皮手术，一次解决。 脱光光睡觉 晚上睡觉是最好的锻炼的时机。 脱光光之后，丁丁会在睡着时会勃起，会受到被子床单等摩擦，然后你在睡梦中就锻炼了。 而且裸睡还有利于睾丸温度降低，提升精子质量。 梦遗者慎用。 给丁丁一点空间 穿宽松的内裤，给丁丁一个宽敞的环境。 如果条件允许可以不穿，真空上阵，这样做是为了让自己在平时就不断磨练，开始会感觉很敏感，时间久了就在无意识中降低了龟头敏感度。 仅限家中进行，避免成为变态。 给龟头一点磨难 天将降大任于斯人也，必先.... 将左手紧握阴茎包皮向阴茎后部紧拉，右手摩擦龟头，食指和拇指扣成环状摩擦龟头跟龟谷，也要摩擦龟头前段及龟谷后的包皮处。 注意角度,可以双手替换及单手方向改变来做，可以适当利用道具。 力度要适中，注意不要导致疼痛。 分散注意力 性爱时可以说说话，当然唱歌好听的话也可以唱唱歌 情不自禁地关注着龟头的敏感度，身体会不由自主地扭动以增加龟头的快感，那么你就需要分散注意力。 亲亲爱人或者说一说情话都是不错的选择。 锻炼身体 性爱能力与体力有关，练了你就信 一周不少于两次的户外体育高强度的锻炼是最好的办法。 同时不能忽略营养，营养也要跟得上。 学会用套套 用避孕套来减少敏感度。 但这个方法很多男士不怎么喜欢。其实用避孕套比起用延长油好很多，不仅安全还方便。 延长油几乎让男士感觉不到快感，不正规的 产品还可能有依赖性和麻痹神经作用。 最后，提醒大家一句，病理性的龟头敏感一定要治疗，毕竟是大家的命根子！ 3 个龟头敏感度测试 轻捏龟头测试 测试：在疲软的状态下，完全翻起包皮，用手指轻轻揉捏龟头。让女盆友来帮忙测试，效果更明显（单身汪，对不起！）。 如果感觉痒的受不了，想往后退躲开，说明你的龟头敏感度过高。 如果只是轻微的痒，可以忍受，那说明你的龟头敏感度正常。 龟头平滑饱满度测试 当龟头在疲软的状态下： a. 表面有很多细小褶皱，龟头敏感度就正常 b. 没有褶皱且平滑饱满，说明龟头非常敏感。 当丁丁充分勃起的状态下： c. 龟头有少许褶皱，且龟头坚实，说明你实战了很多次，龟头已经完全脱敏。（恭喜你，合格老司机） d. 龟头饱满坚实，且表面平滑，说明龟头敏感度偏高。 龟头敏感度高与实战少有一定关系，多次性爱后会有很大的改善。龟头敏感度升级之路：b ＞ d ≈ a ＞ c。 龟头敏感度测试 一般医院的泌尿外科或男科都会有龟头敏感神经测定仪，可以前往医院测试。 龟头敏感神经测定仪采用微震动刺激探头，通过对阴茎龟头等部位的生物震动感觉阈值测量，定量的评价阴茎等部位感觉神经的敏感程度，评价性相关神经的传导功能和中枢神经对性兴奋的调节性。

三、DTC 131I治疗概述问题11：131I治疗DTC的临床价值131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC 一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。DTC术后131I清甲的意义：(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131I全身显像( WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)清甲是清灶治疗的基础，有利于术后131I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。(3)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131 I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。(4)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术+TSH抑制治疗模式相比，手术+”131I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低。131I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%，肺转移组87.50%，骨转移组80.41%，因此131I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益。131I治疗有其局限性，DTC患者的发病年龄、病灶对131I的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对131 I多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I对部分高危DTC的治疗作用有限，原因为远处DTC转移或处于进展期的DTC细胞多数已发展为失分化状态，摄取和滞留131I的能力差。在治疗过程中，约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化，DTC细胞钠／碘协同转运体(NIS)、Tg以及促甲状腺激素受体( TSHR)基因的表达下降，摄碘功能会下降，甚至丧失。四、131I清甲治疗问题12：131I清甲治疗的适应证与禁忌证对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）、淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、脑等器官）者需行131I清甲治疗。肿瘤较小(≤1 cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行131I清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测Tg及131I WBS了解DTC的复发和转移，简化随诊检查内容。131I治疗的禁忌证：(1)妊娠期和哺乳期妇女；(2)计划6个月内妊娠者。推荐14: DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别：A）。推荐15：妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者禁忌131I清甲治疗（推荐级别：F）。 问题13：131I清甲治疗前评估及准备131I清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等。有清甲治疗适应证，但在治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议先再次手术，尽量切除残留甲状腺组织，否则清甲效果较差，可能需要多次清甲治疗才能完全清除残留甲状腺组织。清甲治疗虽然可以清除残留甲状腺，但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，或外科医师评估后认为不适合再次手术者，可考虑直接进行清甲治疗。对残留较多甲状腺组织的患者清甲治疗时要注意预防颈前水肿、放射性甲状腺炎，可给予糖皮质激素，或采用较低剂量分次清甲的方法。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达NIS，在TSH刺激下可使其摄取131I。因此，清甲治疗前需要升高血清TSH水平。当血清TSH> 30 mU/L可明显增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。2种方法可升高TSH水平：升高内源性TSH水平和给予外源性TSH。升高内源性TSH的方法是：术后不服甲状腺素药物，约术后4周行131I清甲治疗，或术后服用甲状腺素药物，择期停药行131I清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素（术后3-4周）接受131I治疗，对患者伤口恢复、131I疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性TSH方法：给予重组人促甲状腺激素( thTSH)提高患者血清TSH水平，该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退（简称甲减）所带来的不适。131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食（<50 ug/d）至少1-2周，特别注意避免增强CT检查。增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液（欧乃派克）和碘普罗胺（优维显），其活性成分为三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量150 mg/ml，如一次注射造影剂100 ml，摄人的碘比每日要求基本摄碘量高30万倍，这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。如已行增强CT检查，建议1-2个月后再行131I治疗。有条件的单位可监测尿碘含量。清甲治疗前可进行诊断性全身131I显像( Dx-WBS)，其作用为：(1)协助了解是否存在摄碘性转移灶；(2)协助计算131I治疗剂量；(3)预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而，有观点认为无须在清甲治疗前进行Dx-WBS。因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象。“顿抑”是指诊断用的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。避免“顿抑”现象的方法包括：Dx-WBS使用低剂量131I(<185 MBq)，且在诊断性显像后72 h内实施清甲治疗；以123I替代131 I行Dx-WBS，但131I来源困难且价格较贵。99Tc04甲状腺显像可以用于评估术后残留甲状腺组织的多少。部分DTC肺转移的病灶体积较小，胸部X线片可能造成漏诊，推荐行胸部CT检查。实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。推荐16:131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。推荐17:清甲治疗前，停用左旋甲状腺素(L-T4)至少2周或使用thTSH，使血清TSH升高至>30 mU/L（推荐级别：A）。推荐18:131I清甲治疗前应低碘饮食（<50 ug/d），避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。推荐19:不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS（推荐级别：I）。推荐20：131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。问题14：131I清甲治疗剂量清甲剂量一般给予131I 1.11-3.7 GBq。多中心临床研究提示，对于非高危甲状腺全切DTC患者用1.11 GBq与3.7 GBq131I进行清甲治疗，两者疗效无明显差异。如颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为3.7- 7.4 GBq。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。推荐21:非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1. 11-3.7 GBq（推荐级别：B）。推荐22:在兼顾清灶目的时，DTC清甲治疗的131I剂量为3.7- 7.4 CBq 1311（推荐级别：C）。问题15:清甲治疗的短期不良反应及其处置治疗剂量的131I会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松，15-30 mg/d，持续约1周。清甲治疗后短期(1-15 d)内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。有研究显示在131I治疗期间服用酸性糖果或维生素C片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服131I 24 h内开始含服酸性糖果或维生素C，连续3d。但也有研究报道，使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和（或）高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。问题16：131I清甲治疗后全身显像（Rx-WBS）的意义一般在131I清甲治疗后2-10 d内进行Rx-WBS。因清甲所用的131I剂量远高于Dx-WBS的剂量，所以在Dx-WBS未见DTC转移病灶的患者中，10%-26%可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶。10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9%-15%的患者会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案。因此，Rx-WBS是对DTC进行再分期和确定后续131I治疗适应证的基础。采用131I SPECT/CT检查可以进一步提高Rx-WBS诊断的准确性。推荐23：131I清甲治疗后2-10 d内应进行Rx-WBS检查（推荐级别：B）。