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骨髓炎
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骨髓炎＆骨感染骨髓炎为一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰阳性菌。革兰阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何引起菌血症的过程都可能诱发骨髓炎。临床表现骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，也多由外伤或手术感染引起，多由疖痈或其他病灶的化脓菌毒进入血液而达骨组织。四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。临床上常见有反复发作，严重影响身心健康和劳动能力。急性骨髓炎起病时高热、局部疼痛，转为慢性骨髓炎时会有溃破、流脓、有死骨或空洞形成。重症患者常危及生命，有时不得不采取截肢的应急办法，致患者终生残疾。1.实验室检查血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白增高。2.X线检查X线变化在感染后3～4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。3.CT检查若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。4.活检对于骨折和肿瘤，可通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验。5.碘油造影为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。诊断本病患者常出现局限性骨痛、发热和不适，提示骨髓炎可能。血白细胞计数可正常。但血沉和C-反应蛋白增高。X线检查变化在感染后3～4周出现。可见骨破坏、软组织肿胀、软骨下骨板侵袭。椎间盘间隙变窄和骨质破坏伴椎骨变短。若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示椎旁脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染、骨折和肿瘤，通过椎间盘间隙或感染骨的穿刺活检和手术活检。临床上需对骨髓炎的类型及与骨髓炎有相似临床表现的疾病进行鉴别：1.对于血源性骨髓炎，临床上主要分为三种类型（1）急性血源性骨髓炎其特点是具全身性症状，发病10天内X线检查无改变，大多数病例没有既往发作的病史。（2）亚急性血源性骨髓炎其特点是不具全身中毒症状，发病时已出现X线改变，病程超过10天，没有既往发作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特点是依据病情变化全身症状可有可无，X线改变常见，有既往感染发作的病史。2.急性骨髓炎需鉴别的疾病从全身来看，应于急性风湿热、急性白血病鉴别，从局部及X线所见，应与骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨组织细胞增多症鉴别：（1）骨肉瘤通常好发于10～20岁，在四肢骨，大部分发生在长骨干骨骺部；偶尔发生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限，但有时X线鉴别困难；通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。（2）Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部；有时有剧痛，伴发热及局部热感；血沉升高；白细胞升高；CRP阳性，呈炎症反应。X线上，早期以骨膜反应为主，骨髓内缺乏变化，诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比，规则，多半呈葱皮状骨膜反应，这是特征。必须活检证实诊断。（3）骨组织细胞增多症根据发病部位，显示种种X线像。发生在四肢长管状骨时，有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应，因局部及全身均有轻度的炎症症状，骨组织细胞增多症与骨髓炎相比，骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的；如从死骨上看，有时也不出现硬化像。（4）骨样骨瘤有时与骨髓炎难以鉴别。X线上，常发生在长管状骨的偏在性（即发生在中央偏上，或下）X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚，如果细心观察，其中可见病灶的骨透亮像。并发症慢性骨髓炎可能发生的并发症有以下几种：1.畸形由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长，或因骨骺板破坏，影响发育，结果肢体短缩，骨骺板一侧受破坏，发育不对称，使关节呈内翻或外翻畸形；由于软组织瘢痕挛缩，也可引起屈曲畸形。2.关节强直由于感染扩散到关节内，关节软骨面破坏，使关节呈纤维性或骨性强直。3.癌变窦道口皮肤由于不断受刺激，可合并癌变，常见为鳞状上皮癌。治疗病灶彻底清除、开放性松质骨植骨及反复冲洗是目前最常用的治疗方法。1.穿刺吸引术为减轻骨髓腔压力，防止炎症在骨髓腔上下扩散，对病灶处可进行穿刺吸引，同时还可向腔内注入抗生素。2.开窗引流术在X线检查显示骨质局部已有破坏及骨髓腔阴影增宽者，可在骨髓腔内积脓部位进行骨皮质钻孔或开窗，防止炎症扩散，以利分泌物引流。或进行创腔的上下给抗生素闭式灌洗治疗。3.死骨取出术对死骨较大、已具备手术时机者可将死骨取出，是治疗慢性骨炎最常见和最基本的手术方法。4.带蒂肌肉瓣充填术因骨腔大为，消灭骨空洞，窦道久治不愈，将较近的正常肌组织松质骨充填与缺损处等。5.截肢术适用于一肢多处骨髓炎，合并多数窦道，久治不愈或因慢性炎症长期刺激局部皮肤发生恶变者。6.大块病骨切除术一般适用慢性血源性骨髓炎，病骨已明显硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不负重也无重要功能的慢性骨髓炎患者。张鹏医生的科普号
骨髓炎科普之一?分类1、急性骨髓炎??由化脓性细菌经血行感染引起骨髓炎症称为急性骨髓炎，致病菌常为金黄色葡萄球菌，其原发病灶多为脓肿，各种炎症引起败血症侵入骨髓所致。?临床表现为高热和全身感染症状，局部主要表现为患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。?药物治疗采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎阶段治疗不当或不及时，遗留死骨或脓肿溃破形成窦道，称为慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是个连续过程，两者并无绝对的时间界限。?慢性骨髓炎伤口不易收口，其原因是脓肿使髓腔内压力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨组织失去血运而坏死，同时形成大量新生骨称为骨包壳，骨膜坏死发生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包壳的一处或多处产生骨瘘孔，多通向皮肤流出脓液的窦道。临床上患处死骨的异物刺激，可造成长期流脓发臭，时好时坏，经久不愈。?慢性骨髓炎以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。彻底清创是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键。3、硬化性骨髓炎，亦称Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是临床上少见的一种骨髓炎，与细菌感染有关。细菌性感染多为低毒性细菌，如放线菌等，有较强的成骨反应。普通细菌培养多为阴性。近年来，文献报道指出该病发生可能与厌氧菌感染相关。?临床常主要表现为发病部位疼痛，多发于较大的儿童及青年人。其病因不明，通常认为与宿主较强的免疫力及病原体的毒力有关，由于强烈的成骨反应，引起骨的硬化，表现为一段骨干增生、硬化，引起髓腔狭窄或闭塞。病程缓慢，全身症状轻微，病变部位有酸胀痛及触痛，往往反复发作，很少有软组织肿物。?治疗：⑴抗生素依据药敏结果选择有效抗生素，使用疗程推荐4~6周，口服或静脉滴注无显著性差异。但治疗后易复发，常需要手术治疗。⑵手术治疗原则为彻底清除感染病灶，防止病情复发。在彻底清除病灶前提下进行骨重建。其中开窗减压术为较常见。⑶开窗减压术是治疗硬化性骨髓炎的一种有效的手术方式。术中显露病变部位，切开增厚骨膜，利用电钻克氏针及磨钻等工具开窗，去除硬化骨，直到正常有血运的骨质，并打通骨髓腔，髓腔压力的减低使患者术后肢体疼痛症状得到有效的缓解。硬化骨切除后会留有骨缺损，抗生素骨水泥填充治疗骨缺损，可避免发生病理性骨折。4、创伤性骨髓炎?创伤性骨髓炎一直是骨科疑难病症，是临床治疗的难点，骨髓炎多是骨折切复内固定之后发生，由于内植物的存在，让感染控制更加困难。?临床表现：Willieneger和Roth根据时间间隔分成了三类：⑴早期（2周内），早期表现为伤口愈合受阻，局部症状（红肿热痛）和全身症状（发热）。⑵中期（3周-10周），中期代表了诊断中的灰色地带，症状既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超过10周），晚期经常表现为慢性感染的征象，表现为局部感染症状，也可能表现为持续性的应力性疼痛或夜间痛。?实验室检查：⑴外周血检查是一项常规检查来反映机体对可疑感染的炎症反应。白细胞计数检查具备低度的敏感性和中度的特异性。⑵持续升高的C反应蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP却不能排除。⑶降钙素原（PCT）可以作为全身性细菌感染的标志物，感染后2-3小时血液中即可检测到，12-24小时达高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是见于感染，主要是细菌感染，当细菌感染时血沉会升高。?影像学检查：⑴X线平片急性感染的征象包括软组织水肿，骨膜反应和骨内脓肿。慢性感染的征象包括死骨片，骨包壳和骨膜增厚。⑵CT可以更详细地诊断骨折移位和骨折固定情况，骨膜新骨与死骨形成。⑶MRI可以显示软组织情况，骨髓水肿这是感染的一个早期征象。MRI在感染和软组织改变后1-2天就能够检测到骨髓水肿。T1W1影像可以反映解剖细节，而压脂T2W2对液体敏感。对比增强，代表了脓肿周围的多血管的组织。?微生物学诊断：⑴在术中取组织活检进行病原菌培养依然是诊断主要手段，尽可能在进行活组织检查前2周内避免使用抗生素，因为这可能导致检查结果呈现出假阴性。⑵慢性感染建议进行5-6次活组织检查，细菌培养+药敏检查，细菌培养需要7天至14天的培养时间。⑶多聚酶链式反应（PCR）可以诊断可培养细菌感染，也可以诊断不可培养的细菌感染，特别是在使用了抗生素治疗后，PCR已被证实是一项可靠的补充检查手段。?治疗：⑴骨髓炎病灶彻底清除时，需要拆除所有内植物，清除病灶内所有游离坏死骨，从而彻底清除细菌生物膜。⑵病灶周围形成的疤痕组织与包膜要彻底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循环，这是预防感染复发的重要一环！⑶髓内钉固定术后感染绝大多数是髓腔内广泛的感染，沿髓内钉周围有大量的炎性肉芽和脓液，不拆除髓内钉无法彻底清创。⑷钢板固定术后发生感染，钢板与骨面之间的空隙内均是脓液或炎性肉芽，使感染范围蔓延。钢板与骨面之间的空隙往往难以通过常规方法彻底消灭，容易导致骨髓炎复发或迁延不愈，因此钢板需要拆除。?手术方法：?一般仍从原手术切口进入，切除原手术疤痕、窦道及周围炎性组织，取出原内固定。在骨折端取脓液及炎性组织行细菌培养和药敏实验。彻底清除断端纤维肉芽组织，清除感染组织及死骨，用双氧水、生理盐水交替冲洗，再用碘伏浸泡3～5min，无菌盐水冲洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透视下调整骨折对位和力线，逐层缝合刀口，无菌敷料包扎。术后根据细菌培养和药敏试验结果应用抗生素。山西医大二院骨显微手外科梁炳生主任医师医疗团队2024.7.6于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1001诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容引用于“坎贝尔骨科手术学”“梅奥Harold?B.Kitaoka，M.D.主编骨科标准手术学”“手外科全书”与网络，如果侵权请联系删除。梁炳生医生的科普号
多达17次手术难治愈的骨髓炎，如何一次手术治愈患者男性，62岁，2019年车祸导致股骨远端骨折，行内固定手术，后伤口愈合不良，诊断骨髓炎。先于当地县医院手术治疗，后辗转省医院，5年时间，共经历17次手术，越来越严重。从股骨骨髓炎，发展到膝关节化脓性感染、关节严重破坏，小腿广泛皮肤软组织感染，多处窦道流脓。当地医院建议截肢，患者难以接受。春节前来我院治疗，患者炎症非常严重，大腿内外侧各有1个窦道，小腿4个窦道，胫前肌肉坏死流脓，感染范围从大腿中段到小腿远端，范围极广。而且致病菌是铜绿假单胞菌和粪肠球菌、大芬戈尔德菌，敏感抗生素少，治疗难度极大。我们首先进行影像学检查，确定骨髓炎病灶部位和范围。petct可见股骨和膝关节炎性信号，小腿炎症集中在软组织。然后制定了术中彻底清创、骨髓炎病灶清除、膝关节抗生素骨水泥植入钢板内固定手术方案，从大腿中段到小腿远端广泛切开清创，然后缝合。术后经过静滴2周抗生素，口服6周抗生素的规范化抗炎治疗，术后切口愈合良好，原来每次手术后一周就复发的伤口，这次顺利愈合，术后2月各项炎性指标正常，切口完全愈合，不需拄拐就可以行走。个人感受：骨髓炎虽然治疗方案大同小异，但效果千差万别，对于治疗难度大、再次复发者，应慎重进行反复的清创手术，可考虑转到治疗成功率高、经验丰富的医院。归根到底，通过一次手术就彻底治愈感染，让患者少遭罪，早恢复，看到希望，避免截肢，才是医者根本。所幸的是，我们治疗的绝大部分患者，都是"一次"手术治愈感染，无复发。上海长征医院科普号