口腔颌面外科

颧位于眼眶外下方，菱形。颧骨连接额骨、眼眶、上颌骨。颧骨向后连接颞骨，构成颧弓。颧骨、颧弓，是面中部的重要骨性支撑，更是个人识别点的重要分支。人脸美学上，轮廓和架构的改善往往比线条和形状的改善更加自然，可以说颧骨颧弓在面部美学上有着承上启下的作用，不仅对面部有着支撑的作用，还可以提供表情肌附着点。而且，最重要的一点是：颧的高低起伏若能够和鼻子、下巴、额头等达到很好的呼应与配合，就可以让美感变得不单薄，显得整张脸更有势，存在感不言而喻。颧骨的重要性自不必说，好看的颧也非人人皆有。因来我处做颧骨颧弓手术的爱美人士颇多，微博上咨询者络绎不绝，许多问题也是一再重复，近日得空将一些常被问询的问题做了整理，供大家查阅方便。1. 如何判断颧骨是否肥大？判断标准有三：一级颧骨体突出，从侧面看鼻颊部被颧骨遮住。二级颧骨体发达，鼻颊间大部分可见。三级颧骨不突出，从前面逐渐转向侧面，鼻颊间界限清晰。颧骨复合体肥大的诊断标准的四项指标：下面宽、下面宽与中面宽之比、颧突距及中面宽。下面宽与中面宽之比是临床诊断颧骨复合体肥大的敏感指标，下面宽与中面宽之比过小，下面宽正常，表明有颧骨复合体肥大。颧骨颧弓是一个复合体，一般的手术都会设计到这两块骨头，而不是单一的颧骨或者颧弓，下图的棕色线标记的是截骨线。2.颧骨看着高就是真的高吗？有时颧骨看着高并不是真的高，是否需要手术要视面部具体情况而定。假性颧骨高原因很简单，颧骨周围分布的是软组织，如果面部过于消瘦，再加上太阳穴凹陷，视觉上都会显得颧骨很高。这种情况只需把自己吃胖点，让面部多长点肉就好，或者选快速通道，做面部脂肪填充也能解决。真性颧骨高的原因就比较多了，要么颧骨突出，要么颧弓突出，要么二者同时突出。这种情况就可以选择做颧骨颧弓手术了，具体的手术方法医生会根据患者情况合理制定。3. 颧骨颧弓磨削和内推做出来的效果是一样的吗？只磨削不内推方案可行吗？磨骨作为颧骨颧弓内推的辅助手段是可以的，但是我个人不推荐单独打磨颧骨。第一：颧骨的内侧面是上颌窦，是个空腔，骨头厚度很薄，打磨的空间是有限的，即使把骨头磨通了，也只有3毫米的厚度，更要小心和上颌窦炎的交叉感染。第二：磨削方案不可行，单独打磨颧骨，必然需要先广泛剥离表面附着的软组织，造成后期软组织的再附着不良及下垂。每个人的情况不同，像颧骨过高或者过度发育者、严重颧骨外扩或宽脸者，如果单独只通过磨骨截骨不进行内推，改善效果不大，建议面诊后根据自己的情况选择适合自己的改善方案。4. 面部脂肪比较多，是先去除脂肪颊脂垫还是先做轮廓手术后期改善细节？去脂肪的话是面吸加去颊脂垫还是只去颊脂垫就行？取颊脂垫对于脂肪丰满的人来说，早期效果立竿见影，但期待长期稳定效果还是慎取。颊脂垫作为面侧深部脂肪，要用于支撑浅表的软组织，去除会对衰老的面部肌肉造成影响。我个人看法是，任何情况下都不建议摘除，如果是去脂肪建议面部吸脂。5.为了把颧弓多推一点，是不是后方截骨的位置越向后越好？乍一听，这种说法似乎有道理，事实恰恰相反。除去截骨线过后对颞颌关节的损伤问题，截骨线过于偏后，内移的骨头很难卡住，容易向外侧滑出来。最后适得其反。所以，凡事都有度。6. 颧骨颧弓距离下颌较远，为什么骨折了会张不开口呢？下颌的后缘有两个解剖结构影响张口运动，即为“髁突”和“喙突”。在张口运动时，髁突是下颌骨的转动中心，而喙突由颧弓内侧向下方运动。当发生颧骨颧弓骨折时，骨折片可能向颧弓内侧移位，限制了喙突的运动。此时患者会表现出张口受限的症状。需要注意一点的是，不要认为骨折后面型改变可以“忍一忍算了”或者认为“丑一点无所谓”。颧骨颧弓骨折如果不及时复位，可能发生骨折错位愈合或者喙突与周围组织瘢痕性粘连导致严重的张口受限，治疗难度也随之增加。总结一句：面部各结构之间需要获得组合平衡，不可独论，各部分组合在一起相互调和后呈现平衡与协调，整体才具有视觉上和谐美感。

下颌角术后骨增生的问题，关注的人很多，我就我从医多年的经历来大致总结一下：为什么有的人术后不会骨增生，有的人却“生生不息”？个体的差异性不可忽视，术前骨骼强壮，咬肌发达，有咀嚼口香糖甚至蚕豆习惯的人具有潜在的术后骨增生可能。咬肌和下颌骨是相互依存的，“皮之不存毛将附焉”，可以形象的理解为下颌骨和咬肌的关系。由于下颌骨的宽大，给咬肌提供了足够的附着面积，咬肌才得以茁壮成长。另一方面，附着在骨面的咬肌，由于不停的咀嚼运动，刺激骨组织的增生。这也是为什么随着年龄渐长，脸的轮廓越来越方！下颌角的切除，缩小了咬肌可以附着在骨面的面积，外板的劈除造成骨面的改建，延缓了咬肌重新附着于骨面的时间。咬肌在真正意义上达到了废用性萎缩。所以，我们认为，手术时无需同时切除咬肌也能达到使咬肌萎缩的效果，且患者的外形会更为自然。了解了下颌的骨骼机理，再来谈骨增生便能理解了：术前就具有不良咀嚼习惯的人，若术后不改正，仍然在不停的强化咬肌收缩的能力，长时间的肌肉收缩，又反过来促进了骨骼的再生，骨骼会重新变厚变大（当然，这也是非常缓慢的过程）。所以，必须重申一点：有不良咀嚼习惯的人，如果希望变得漂亮，必须下定决心改良自己的生活习惯，切记！手术方法有不妥也会助长骨增生，较多的打磨下颌角，打磨外板，产生的骨粉没有及时吸出体外，而残留在创面里，后来重新粘合到骨面上，也是造成骨增生的原因之一。据我的统计，同时劈外板的人，后期增生的几率要小很多。术后的护理也很重要，术后创面深部的淤血较多的残留，血肿机化，疤痕化。在此基础上再钙化，骨化的可能性还是存在的。所以说，术后的负压引流必须重视。最后要再强调一下，骨增生的外形改变并没有传说中的那么严重，下颌角切除后的骨增生开始发生部位常常是原来角的位置的偏上部分，呈一个小骨球形状，向内侧生长。会影响一点侧面的线条，对正面的宽度几乎影响甚微。有一些情况特殊的人，在角部骨增生的同时，也伴有外板的增厚，对正面的宽度会有一些影响。但是，无论怎么增生，都不可能使脸的宽度变得比术前更宽大，这是不可能实现的。

近期有不少患者问我磨外板与劈外板的问题，抽空整理了下，分享给大家。在此之前，先谈一个题外话：在下颌角手术开展的早期，曾经接过这样一个术后患者的主诉：医生，我做完下颌角脸比以前还宽！起初，医生是很难接受的，切了骨头，脸还大了，邪门了！于是仔细研究了患者的主诉，我们发现了一个问题：说术后脸比以前还宽的人，基本都是术前下颌角内卷的人。所以原因很清楚了：切掉了本来内卷的下颌角，而此人的下颌角并不是下颌骨最宽的位置。由于最宽的位置外板突点没有处理，加上软组织位置上提，堆积在上方，所以不但面下份的宽度没有缩窄，反而在视觉上有所增宽。由此可见：外板决定了下面部的宽度，下颌缘下颌角决定了侧面的线条。外板及下颌下缘位置示意图接下来就和大家谈一谈磨外板与劈外板的区别。一、两者操作的区别劈外板是在三明治结构的下颌骨中央劈开，劈开后，骨髓腔完全暴露。劈外板磨外板可以行最大限度的磨除，但是，见到骨面出血后，必须停止，不可以再继续。这就是两者厚度的差别。二、术后恢复的区别磨外板由于保留了薄薄的一层外板，骨髓腔无渗血，软组织很快贴合，术后肿胀较轻，恢复较快，咬肌基本无萎缩，需要咬肌缩小者必须同时切除部分咬肌或者注射肉毒素。咬肌劈外板由于骨髓腔暴露，一直会有少量渗血流出，术后肿胀较重，软组织再次贴合时间延长，咬肌较长时间处于游离状态，产生废用性萎缩，因此无需同时切除咬肌或者注射肉毒素。另外，我们发现，在存在负压引流的前提下，劈外板者可见少量的继发性骨松质流失。由此可见，如果从缩窄下面部宽度的角度看，劈外板优于磨外板。但是劈外板肿胀较重，恢复较慢。劈外板的术式起初是由正颌手术的下颌升支矢状劈开术演变而来，擅长矢状劈开术的医生，对劈外板游刃有余，反之，则较难把握。失状劈开截骨术这里要强调的是劈外板的关键在于断，而不是字面意义上的劈，在于劈外板之前的步骤---下颌角的切除情况，如果下颌缘下颌角切的整齐，劈的外板也会非常整齐，反之亦然。熟练的医生，轻轻撬开，即可取出外板，而不是用力劈开，矢状劈开术也是如此。当然，无法劈外板的原因，也可能与某些手术程序有关，有的医生习惯打磨外板后再切除下颌角（便于勾画下颌角切除线），这样，切除下颌角后，劈外板的机会也就丧失了。至于劈外板后骨头的强度，完全可以适应下颌骨的生物力学要求。查阅所有的文献，只有偶发下颌角术中骨折的报道，没有劈外板后继发性骨折的报道。三、审美与手术指征1. 下颌下缘及下颌角极度外翻者，切除了下颌角就是切除了面下部最宽的位置，无论是打磨外板还是劈除外板，还是不处理外板，患者均会获得满意的效果。当然，劈外板改变会更大，需要把握适度。2. 下颌下缘及下颌角内卷，而下颌骨体部外板外翻，切除下颌下缘后，劈外板或者打磨外板需灵活掌握。也可根据患者的要求来定，希望正面改变较大的劈外板，希望保存优美的下颌缘线条的磨外板。3. 下颌下缘及下颌角包括下颌骨体部外板均不外扩，情况常常是，面部和颈部的宽度落差较小，最好以改善下颌缘的线条为主要方向，切除下颌缘后，选择打磨外板。坚持要劈外板的，一定和患者讲清楚，术后可能带来的下颌缘线条模糊，脸部和脖子连成一片的后果。