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山东中医药大学附属医院

周围血管病科

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疾病： 动脉硬化闭塞症
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间歇性跛行的鉴别间歇性跛行可能是下肢动脉狭窄闭塞引起，称之为血管性跛行，又称为腿梗，也可能是腰椎压迫神经引起，称之为神经性跛行。如何区分呢？有5点可以帮助鉴别：(1)腰椎病变通常合并有腰痛症状，而腿梗没有；(2)腰椎病变的跛行症状通常跟身体姿势变化有关，而腿梗跟姿势无关；(3)腰椎病变的疼痛范围更广，从下肢到会阴，而腿梗症状多见于小腿后侧肌群；(4)腰椎病变引起的神经性跛行多表现为刺痛无力、肢体不灵活，而腿梗多表现为肌肉疲劳、紧迫感；(5)部分类型的神经性跛行与活动量有关，而腿梗症状与活动量明显相关。(6)神经性跛行足背动脉搏动常有，而腿梗无。跛行鉴别有些老年人可能同时合并存在神经性跛行与血管性跛行，鉴别困难的时候，应及早就医。参考：下肢动脉硬化闭塞症诊治指南（2016年）文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
下肢动脉硬化闭塞症的诊疗随着年龄增长，脂质沉积动脉内膜，形成斑块，随着斑块增大，动脉管腔越来越窄，从而引起下肢动脉缺血，严重时发生肢体坏死，医学上把这种疾病称作“下肢动脉硬化闭塞症”，也被俗称为“腿梗“。患者常因血液供应障碍而出现的下肢发凉、麻木和间歇性跛行等一系列症状。临床表现一、无明显症状期：只是腿脚出现发凉发麻，感觉不舒服。二、间歇性跛行期：步行一段距离后，无其他原因出现小腿无力、麻木、酸胀、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息几分钟后症状消失，再次行走一定距离后症状再次出现。刚开始可能走300－500米，随着下肢动脉硬化病变的加重，跛行距离也会缩短，甚至最后可发展到只能走50米、10余米。三、静息痛期：即使不运动、不走路仍然会有下肢疼痛，尤其在夜间入睡时更重。这个阶段必须赶紧积极治疗，否则就会进入坏疽期。四、溃疡坏疽期：发展到最后，足部出现发绀、溃疡、坏疽了，这个时候就要截肢、截趾了。临床分期国内外临床常用的分期方法有两种，即Fontaine法和Rutherford法。诊断本病多发生于50岁以上的患者，吸烟、三高、肥胖、运动少的中老年人，是动脉硬化闭塞症的高危因素。对于腿梗，在家里就可以进行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的颜色，有没有变白或变紫；二、摸一摸就是摸一下足部的温度，凉不凉，足背动脉存在不存在，减弱没减弱，两边对比一下；（在第一和第二足趾之间的足背部，可以摸到一个动脉搏动，就是足背动脉）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感觉一下小腿或者下肢有没有酸痛等不适的感觉。如果出现了足部的颜色、温度的变化，足背动脉也变弱或者消失，再有走路后下肢的酸痛不适等症状，就要注意了，一定要去医院就诊。检查方法最简单方便且常用的就是彩色多普勒超声，能比较明确地诊断是不是有动脉堵塞。另外一个是血管功能检查，它主要是测量踝肱指数（anklebrachialindex，ABI），这个比值小于0.9，就考虑可能有肢体缺血。此外，下肢动脉CTA能更直观地显示具体的血管堵塞位置和情况，主要是为了指导进一步的治疗。治疗保守治疗：适用于轻中度间歇性跛行的患者，包括戒烟、控制三高、运动锻炼；药物主要包括以下三类：抗血小板药物：阿司匹林或波立维；他汀药物：阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；扩血管药物：贝前列素钠、盐酸沙格雷酯、西洛他唑。手术治疗：当跛行严重影响生活、或出现静息痛甚至足趾溃疡坏死时，就需要做手术。手术方式主要有两种，一种是自体静脉或者人工血管进行搭桥，把堵塞绕过去；另一种是微创介入治疗，从动脉管腔内打通血管，清理堵塞，进行球囊扩张或者支架置入。现在新的治疗方法不断发展，斑块旋切、血栓抽吸、药涂球囊等都已逐步普及。治疗目的就是尽量保持血管更长期的通畅，提高生活质量，减少截肢的发生。参考：下肢动脉硬化闭塞症诊治指南（2016年）文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
近期研究结果是否可助膝下动脉可吸收支架的应用东山再起近期研究结果是否可助膝下动脉可吸收支架的应用东山再起就在前段时间，米国食品及药物管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批准依维莫司洗脱生物可吸收支架(EspritBTK)用于膝下(BTK)腘动脉下疾病患者。这一批准标志着溶解支架概念的回归。外周动脉疾病的血管内治疗方案在过去几年中有了极大的改善。一个里程碑式的成就是药物涂层球囊(DCBs)和药物洗脱支架的发展。现在，随着血管准备工具的可用，当前的首要策略是在最佳血管准备后使用DCBs，以及在有机械问题情况下尽可能短的支架(即所谓的“尽可能少的金属残留”策略)。机械问题，如急性回缩，夹层，或高级别残余狭窄仍然需要解决，尽管目前的技术是可行的。在这些情况下，放置不可吸收支架(永久性支架)可以改善短期和长期预后，但这仍然与支架断裂和支架内再狭窄(ISR)难以治疗有关，特别是在股腘和膝以下(BTK)动脉段。ISR的病变形态和血管造影模式在股腘动脉段，30%~40%的患者在初次植入支架后会出现ISR，其中65%的患者在治疗后会复发ISR。即使应用减容技术和DCBs，支架植入术后局部炎症反应增加和新生内膜过度增生导致ISR的问题仍然没有得到很好的解决。在显微镜下，ISR病变是不均匀的，主要由水化胶原基质组成(再狭窄体积的60%-80%为水)，并具有较高的斑块负担。股腘ISR病变的血管造影特征是后续预后的重要预测因素。Tosaka等人描述了股腘动脉段特异性ISR的血管造影模式：短、局灶性病变(I类≤50mm)和弥漫性病变(II类>50mm)在治疗后具有合理的通畅性；相比之下，在经皮腔内血管成形术(PTA)治疗时，支架内完全闭塞(III类)往往预示着ISR复发(2年复发85%)。DCBs治疗ISR的疗效DCBs已被评估为ISR的一种治疗选择，对非闭塞性病变有好处，但结果仍可改善。在BTK领域，DCBs，特别是紫杉醇包被的DCBs，没有表现出疗效，因此目前没有有效的治疗ISR的策略。主要治疗策略是单纯的球囊血管成形术，必要时使用支架。由于血管形态的原因，机械回缩和夹层是有问题的，因此膝下比膝上更需要机械解决方案。膝下生物可吸收支架的使用由于缺乏有效的治疗ISR的方法，生物可吸收支架(BRSs)在BTK空间中的应用已被评估。该方法被认为是有利的，因为BTK动脉的直径与冠状动脉相似，BRSs在冠状动脉中显示了良好的疗效。然而，各种研究的结果喜忧参半。附：近期可吸收支架在膝下动脉中应用的研究进展AMSINSIGHT试验AMSINSIGHT试验是评估BRS在BTK动脉中应用的初步试验之一，该试验使用的是第一代球囊可膨胀、管状激光开槽、电抛光支架，由生物可吸收镁合金制成。这种镁支架的力学性能与永久性不锈钢支架相似，包括高压溃压力(0.8bar)、低弹性回缩(<8%)和最小膨胀后缩短量(<5%)。支架(10、15、20mm长;3和3.5mm直径)，预先安装在低顺应性快速交换输送球囊导管上，在病变预扩张后展开。聚合物涂层Mg基支架的降解过程示意图。支架左部为表层，右部为内支撑。1个月后，Mg基支架在聚合物涂层下降解。3个月后，聚合物涂层失去完整性，支架的主要结构仍然保持。5个月后，血管舒缩约束解除，血管反应性恢复，支架自身侵蚀。在本试验中，治疗了117例149个BTK病变;57例患者75个病灶采用PTA,60例患者74个病灶采用可吸收金属支架(AMS)。6个月时PTA组靶病灶重建率为16%(12/75)，AMS组为31.1%(23/74)(P=.052);PTA组12个病灶中有8个(66.7%)有临床意义，AMS组23个病灶中有18个(78.3%)有临床意义。在最近的一项荟萃分析中，来自这项随机对照试验的数据与显示BRSs在BTK空间中更有效的阳性数据相反。Ipema等人确定了5项研究，包括155例BTK动脉中接受BRSs治疗的患者(160条治疗过的肢体)(2项前瞻性病例系列，2项回顾性病例系列，1项回顾性注册研究)研究确定为中等质量的每未成年人分数。每条肢体12个月一期通畅率为90%(143/160)，无临床驱动TLR为96%(124/130)，肢体挽救率为97%(156/160)，生存率为90%(112/125)，无截肢生存率为89%(110/125)。AbsorbBRS(Abbott)亚组分析结果相似。功能涂层对镁基支架表面改性的研究。A)涂层改善侵蚀行为，具有快速再内皮化、抗血栓形成、抗菌和自愈作用。B)采用不同的涂层来改善Mg基支架的性能，包括金属氧化物涂层、金属氢氧化物涂层、无机非金属涂层和聚合物涂层。尽管这项meta分析显示了BTK动脉疾病的12个月良好的通畅性和BRSs的临床结果，即使是在多病症和短而复杂病变的患者中，值得注意的是，纳入的研究是前瞻性病例系列，患者数量少，病变长度短，患者没有随机进入对照组。考虑到积极的疗效和安全性结果，作者得出结论，这些结果鼓励了BRSs的复兴使用。LIFE-BTK试验多中心、随机对照的生命-BTK试验的积极结果对BRSs的复兴使用产生了巨大的影响，特别是在BTK领域。共有261例慢性危及肢体缺血(CLTI)和腘下动脉疾病患者随机(2:1)接受依维莫司洗脱可吸收支架或血管成形术治疗。依维莫司洗脱可吸收支架(Esprit,Abbott)具有聚l-乳酸(PLLA)结构，涂层为7-μm聚(D,l-乳酸)(PDLLA)表面聚合物，该聚合物控制浓度为100μg/mm2的依维莫司的释放。支撑杆厚度取决于支架直径，直径范围为99~120μm，试验所用支架长度分别为18、28、38mm，直径分别为2.5、3、3.5、3.75mm。173例接受支架治疗的患者中有135例，88例接受血管成形术的患者中有48例(Kaplan-Meier估计，74%vs44%;绝对差异，30个百分点;95%CI,15-46;优势单侧P<0.001)观察到了主要疗效终点(定义为1年后未发生踝关节以上靶肢体截肢、靶血管闭塞、临床驱动的TLR和靶病变的二元再狭窄)。主要安全终点，定义为6个月无重大不良肢体事件和围手术期死亡，在支架组170例患者中有165例，在血管成形术组90例患者中有90例报道(绝对差异，-3个百分点;95%CI，?6~0;单侧非劣效P<0.001)。2%的支架治疗患者和3%的血管成形术治疗患者发生了与手术相关的严重不良事件。MOTIVBTK试点研究MOTIVBTK试验(NCT03987061)的研究人员在CIRSE2023报告了更新的24个月数据，该试验探索了MOTIV西罗莫司洗脱BRS(RevaMedical)。Motivsirolimus-洗脱BRS由专利的Tyrocore聚合物组成，其支柱厚度为95-115μm。在这项前瞻性、单臂、多中心研究中，58例患者(60条肢体)共放置了76个Motiv支架(平均病变长度，29.46mm)，用于原发性新生病变和再狭窄病变(n=37)以及限流夹层区或较长病变PTA后再狭窄(n=23)。24个月时，临床驱动TLR为2%，保肢率为95%。RESOLV1试验RESOLVI的首次人体试验(NCT04912323)正在评估药物洗脱可吸收支架(R3血管)的大小，一种PLLA可吸收支架，在球囊膨胀平台上涂覆98μm杆厚的PDLLA，在大约18个月的时间内以良性、可控的方式吸收。初步6个月的结果显示，100%的Rutherford3级和4级患者以及90%的Rutherford5级患者没有二元再狭窄(通过血管造影)或无血流(在没有血管造影时通过双工超声)。EFEMORALI试验这是一项首次在人身上进行的、前瞻性的、单臂的、开放标签的、多中心的临床研究(NCT04584632)，正在评估在股腘动脉中使用FlexStep技术(EfemoralMedical)的Efemoral血管支架系统(EVSS)。Efemoral支架的高分辨率照片这项研究正在新西兰和澳大利亚进行。EVSS于2024年2月获得FDA突破性装置指定，用于治疗CLTI患者的新生或再狭窄性腘下动脉病变。总而言之，考虑到避免在腹股沟下动脉段植入永久性支架的愿望，以及在膝上下评估的不同新技术的令人鼓舞的结果，BRSs将在不久的将来在血管内领域发挥重要和相关的作用。早期BRSs失败的主要问题似乎已经克服，新技术具有足够的径向向外作用力和足够的吸收时间框来克服激活的炎症反应问题。