创伤骨科

2017--4--28 成功完成山东省首例“微创跟腱断裂通道吻合术”，传统术式10cm切口，此术式只需2cm即可顺利完成，创伤小，出血少，恢复快，已成为跟腱断裂的首选术式。 国家篮球队队员李晓旭就是通过本术式修复跟腱，175天重返球场，刘翔和姚明的美国康复训练师都对此盛赞不已。 “微创”理念蓬勃发展，正是因为其创伤小，恢复快，几乎可以忽略的小切口，为病患早日恢复健康 重返正常生活工作创造了可能。相信“微创跟腱断裂通道吻合术”必将为更多跟腱断裂的患者带来福音

梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征 就诊科室 骨科 病因 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。 此外，少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。 临床表现 坐骨神经痛是本病的主要表现。 以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。 检查 听语音 1.直腿抬高试验 直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。 2.梨状肌紧张试验 仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。 鉴别诊断 注意与腰椎间盘突出引起的腰腿疼鉴别，后者一般有腰痛伴下肢放射痛，腰椎棘间有压痛叩击痛，直腿抬高试验（+），但梨状肌紧张试验不典型，CT检查常发现椎间盘突出表现。 治疗 多数可以采取非手术方法治疗：包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。 保守治疗无效并排除腰椎引起的坐骨神经痛，应当选择手术治疗。

山东中医药大学附属医院 （济南 250011）毕荣修 【主题词】胫骨平台骨折治疗 骨折内固定术 临床研究胫骨平台骨折是一种严重的关节内骨折，临床治疗非常困难，且容易产生创伤性关节炎、关节不稳定及功能障碍。因此，选择正确的治疗方法对于减少并发症的发生有着重要的意义。本文回顾了资料完整的67例并进行分析。自1999～2004年，作者先后收治胫骨平台骨折206例，其中Schatker分型，Ⅳ~Ⅵ型骨折共67例。为总结经验，现做回顾性分析如下。1．临床资料 本组67例，男51例，女16例。年龄18岁～65岁，平均42.5岁。右侧损伤35例，左侧32例。致伤原因车祸伤43例，高处坠落伤14例，砸伤12例。Schatker分型，Ⅳ型34例，Ⅴ型11例，Ⅵ型22例。合并腘动脉损伤者4例，半月板损伤21例，前交叉韧带损伤12例，内侧副韧带损伤6例，外侧副韧带损伤3例。2．手术方法术前认真分析X线片，明确塌陷部位，对于关节面塌陷和平台骨折后移位严重者，进行CT扫描和三维重建，以了解移位情况，做好充分的术前评估。根据骨折移位和类型，采用膝关节前外侧或前内侧“S”状皮肤切口。对于塌陷的关节面小心将其撬起，与对侧关节面持平，有较小的骨块时可先用克氏针临时固定，防止出现移位。骨缺损处给与植骨并完全压实。用复位钳将移位的平台骨块夹持复位，C型臂X线机透视复位情况，满意后将塑好形的支持钢板置于干骺端。近端拧入松质骨螺钉，远端用皮质骨螺钉。对于Ⅴ型骨折单钢板固定不稳定者，可用内外侧双钢板固定。对于合并的软组织损伤，视损伤类型进行处理。3．治疗结果本组67例，术后X线片示骨折复位良好，内固定可靠，切口一期愈合。全部得到随访，随访时间最短1年，最长6年。骨折全部愈合，愈合时间35~63天，平均42天。无感染、钢板螺钉松动和断裂病例。按Lysholm膝关节功能评分标准评定，优（90分以上）45例，良（80分以上）15例，可（60分以上）4例，差（60分以下）3例。优良率91％。4．讨论复杂的胫骨平台骨折其骨折的移位形式复杂，容易出现合并损伤，因此术前对其损伤机制、分型、出现的合并症进行正确的分析和评估是确定治疗方案的前提条件。由于普通X光片图像的重叠，难以对骨折的具体情况作出客观的分析，而螺旋CT及三维重建能避免影像的重叠，还可以显示清晰、逼真、直观、立体的骨折图像，除了能从外部立体显示骨折情况外，还能通过解体关节俯视观察平台劈裂和塌陷的准确位置及评估平台塌陷的面积等，能直观的显示骨折的特征、准确判断骨折的性质和程度，为临床医生选择合适的治疗方案，决定手术路径和固定方式提供可靠的依据。胫骨平台骨折严重的合并损伤是腘动脉损伤，本组发生4例。最常见于Schatker分型的Ⅳ型骨折[1]，即在内侧平台骨折的时候最容易发生血管损伤。这是因为内侧平台本身骨质较外侧坚固，受伤时暴力大，同时内侧平台骨折时膝关节十分不稳定，并可能在损伤时发生膝关节脱位。腘动脉损伤时出现断裂情况少见，多是由于血管内膜的部分或完全损伤而出现急性或慢性的血管栓塞。因此，伤后仔细的检查足背动脉和和胫后动脉搏动情况，如果出现减弱或消失应高度怀疑有腘动脉损伤，切不可只重视骨折，不注意临床查体而出现血管损伤漏诊的情况发生。超声检查是常用的检查方法，应用方便，有助于血管损伤的诊断。有条件的话可行DSA检查，但操作复杂且为有创检查。一旦怀疑或确诊为腘动脉损伤，应做好手术探查或血管移植的准备，但血供重建后容易出现再灌注损伤而出现水肿，应及时给予药物治疗或切开减张，以预防筋膜间隔室综合症的发生[2]。半月板损伤在胫骨平台骨折中较为常见，本组的发生率为31.3％，而严重的Ⅳ型骨折则高达81％，由于半月板在胫骨平台骨折发生时受到严重的挤压，损伤的类型以边缘处撕裂为多见，予以修补缝合即可。而对于白区的撕裂因无血运，可给予部分切除。对于严重的碎裂无法修复重建者，只能行切除术。侧副韧带的损伤与损伤机制关系密切，内侧副韧带损伤多发生于外翻应力时，发生损伤的几率远大于外侧副韧带。外侧副韧带为条索状结构，单独损伤的几率很小，在胫骨平台骨折时多发生在骨折脱位型。内侧副韧带为膜状结构，愈合能力强，且愈合后可出现瘢痕挛缩，故内侧副韧带损伤一般不需要手术修复[2]。而外侧副韧带的损伤多伴有后侧结构的损伤，膝关节稳定性差，因此，外侧副韧带的损伤要求手术修复。前交叉韧带损伤并不少见，多数是止点处的髁间隆突撕脱骨折。一般骨折的复位固定也就达到了前交叉韧带重建的目的，可采用钢丝来固定骨块。对于实质部断裂者可行二期韧带重建。严重的胫骨平台骨折不单关节软骨受到损伤，而且平台的松质骨出现压缩和塌陷，在恢复关节面的平整后会遗留平台部位较大的骨缺损，因此，为了维持关节面的平整，防止再塌陷，在内固定的同时应进行植骨。骨的来源有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。自体骨数量有限，并可产生供区后遗症，但仍是目前最好的植骨材料。在无法获得自体骨时，可采用异体冻干骨、人工陶瓷骨等。采用非自体骨植骨材料时，最好与骨髓混合或与有限的松质骨混合使用，以提高其成骨活性。膝关节功能训练是保证治疗效果的重要步骤，以循序渐进，不影响骨折部位的稳定性，不出现内固定物的松动，同时保持修复后的韧带、关节囊等软组织的完整性为原则。术后第二天开始CPM活动，初次活动范围0°～45°，每天活动6小时，每天活动范围10°，出院前力争达到90°。对于前交叉韧带损伤，早期尽量避免从30°到全伸的这一范围内进行。现已证明CPM有刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化；缓解滑膜关节损伤后的自身免疫性损害；缓解关节损伤或手术后的疼痛；促进局部血液循环；改善关节软骨的营养和代谢等作用[3]。5．参考文献：[1]．Young MJ,Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures[J]. Orthop Rev,1994,23:149-154.[2]．宋文奇，陆男吉，罗从风,等. 胫骨平台骨折伴软组织损伤的临床分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，10：1102－1104.[3]．李素明，杭柏亚. 小型内固定系统在胫骨平台骨折治疗中的应用[J]. 中国骨伤，2005，6：332－334.