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陆军特色医学中心(大坪医院)

公立三甲综合医院
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疾病： 泪道阻塞
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小儿泪道探通手术的详细过程泪道探通术是指用泪道探通针从下泪小点进入,探查及通开泪道，以治疗泪道狭窄、疏通泪道阻塞的方法，具体的操作方法如下:1.患者取坐位或仰卧位，术者做好解释以取得患者配合。泪点部位用表面麻醉。2.用泪点扩张器扩大泪点。3.探针涂以抗生素眼膏，一般从下泪点进入，垂直进入泪点1~2mm，转到水平位向鼻侧缓慢伸入,同时用拇指向颞侧牵引下睑皮肤,避免泪小管黏膜皱折。4.当探针接触泪囊窝骨壁时再旋转90°，向下并稍向后、向外缓缓进入鼻泪管。探针推进过程中遇到阻力时，须把探针退出少许，略改方向再探，直至确定已达阻塞部位为止。5.探通后留置探针15~30min（必要时）拔出，冲洗泪道。泪道探通的注意事项：1.探通前三天点抗生素眼水，生病期间不能做，一般建议3~6个月做是比较合适的时间。2.术前1小时内禁食水，以防发生呛咳。3.探通与否，当时就能知道，一次成功率98%左右。4.术后次日要来冲洗，以防再堵塞。5.可能会损伤泪点及周围黏膜组织，发生少量出血。6.有术后感染及假道形成的可能。7.如有骨性畸形就无法探通。8.术后30分钟方能喂奶。
泪道阻塞伴鼻中隔偏曲的手术治疗和术前评估＆和鼻科联合手术是我们专科医院的优势目前95%以上的泪道阻塞患者都是通过鼻内镜下完成泪囊鼻腔吻合术，这一方法已经成为鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的首选治疗方法。我们在术前的专项评估中通常完成：1、泪道冲洗明确具体阻塞部位；2、眼眶水平和冠状位CT明确：A、鼻中隔偏曲是否存在？（比如鼻中隔右侧偏曲就会影响右侧泪道阻塞的手术操作，而对于左侧阻塞不影响，甚至空间大，是好事！）B、鼻腔空间如何？C、有无鼻腔骨性变异？D、有无患者都不记得的外伤引起的眼眶内侧壁骨折？特别是小时候外伤导致；3、鼻内镜检查：判断是否存在鼻腔疾病，影响手术操作？A、鼻腔息肉？B、鼻腔肿物？（近半年术前评估发现2例鼻腔肿瘤，因为流泪就医，最终先活检明确鼻腔肿物性质！）C、钩突等鼻腔异常是否存在？鼻内镜和CT检查各有意义，互相弥补，不可或缺，而泪道造影在绝大部分情况下无需进行，工作30年，仅做过5次，仅限于严重外伤眼眶骨折后泪道阻塞的泪囊定位和大小判断！因为造影1、无助于泪道肿瘤性质的诊断；2、手术时泪囊定位不依靠造影；3、造影时即使泪囊腔小，成功率相对低，难道手术就不做了？我院耳鼻喉科是非常有经验的临床科室，其鼻科优势不仅是对于鼻腔、鼻窦疾病的规范治疗，更在于通过鼻内镜下可以完成1、各类复杂鼻颅底的手术（有时耗时4-15小时）2、垂体瘤手术3、晚期鼻咽癌的手术等等我们专业组和鼻科手术的联合由来已久，合作范围包括1、眼眶内侧深部肿瘤2、甲状腺眼病，鼻内镜下内壁深部减压3、泪囊肿瘤的联合切除手术4、视神经管减压5、鼻眶沟通肿瘤6、额窦疾病的手术等等今后陆续演示！本例患者中年女性，术前评估时发现鼻中隔S形弯曲，鼻腔前端操作空间极其有限，（需要注意的是，鼻中隔偏曲形态和程度各异，而鼻部外观几乎都完全正常）鼻中隔矫正手术耗时30分钟；泪道吻合手术我目前操作的时间平均30分钟；1、术后患者鼻腔通气明显改善；2、手术吻合口良好，泪道通畅；3、鼻腔空间增大有利于术后复查；4、鼻腔空间改善，可以避免吻合口等部位和鼻中隔的异常粘连联合手术确保存在鼻腔异常的情况下，我们依旧可以在鼻内镜下完成泪道手术，而无需采用皮肤面切口。当然对于高龄患者，从来不存在鼻腔通气异常的泪道阻塞，也可以选择经皮肤面完成泪道吻合手术，而无需进行鼻中隔矫正！否则：1、手术操作翻倍，增加术后出血概率；2、术后双侧鼻腔填塞防止出血，因为通气不畅，对于老年患者容易诱发其他内科疾病；3、有外路手术可以替代因为皮肤面入路对于鼻腔操作空间要求并不高，而术后皮肤绝大多数也没有明显的疤痕！尤其是年长者的皮肤皱纹可以遮掩伤口。
婴幼儿泪道阻塞的置管治疗＆ 适应症及其成功率。在近30年的工作中，接触过许多婴幼儿泪道阻塞。1、一部分患者家长通过门诊或者网络咨询，了解到一岁之内，单纯泪道探通（部分结合泪道置管）的成功率，有机会达到90%，果断的在一岁之内完成治疗。根据国内多次会议讨论，目前大部分医院放在孩子8-9个月时段！（以下视频为泪道冲洗有粘液返流，视频中急促的滴滴声音为全麻心电监护提示音）2、部分患者家长并不清楚一岁之内手术成功率更高，且单纯泪道探通就有机会成功这一重要“知识点”，要么没有就医；要么心疼孩子不接受泪道冲洗，明确诊断；（以下视频为下泪点冲洗，上泪点返流，无粘脓液，操作在术前全麻安静状态下完成，才能准确判断返流情况，幼儿泪道冲洗哭闹是必然的，门诊需要明确诊断必要的1-2次冲洗是需要的）要么舍不得孩子，无论局麻还是全麻，拖延治疗；最终在1-6岁这个阶段就诊，此时仍然有接近90%的机会通过泪道置管解决泪道阻塞。泪道置管适应症包括：A、1-6岁的泪道阻塞患者的第一次治疗；B、之前单纯探通未能成功者，其中许多是在外院局麻下固定孩子完成；C、年龄6-14岁者仍然可以在第一次泪道阻塞治疗中选择置管，只是年龄越大成功率越低；D、1岁以内患者单纯探通术中发现泪道骨性狭窄者；（以上视频为泪道探通后通过泪道冲洗验证冲洗通畅的手术效果）针对探通的麻醉方式，之前文章中专门提到了婴幼儿全麻下泪道阻塞治疗的优点：1、不容易在操作过程中，导致医源性损伤泪小点和泪小管结构；2、操作准确，内窥镜下可清楚的判断手术是否达到预期效果；3、人性化对待孩子。当患者通过一次置管仍然不成功者，根据相关文献可以再次尝试置管，但我个人建议选择泪囊鼻腔吻合（DCR）。何时手术，参见上一篇科普文章，文中患儿3岁手术是为了后续的白内障复明手术。没有迫切需要者，相对年龄大一点再完成手术，有利于术后的鼻腔清理和手术成功率的提高。