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抗骨质疏松症药物——双膦酸盐类抗骨质疏松症药物——双膦酸盐类No.1双膦酸盐的结构和功能双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，由两个磷酸基团组成，也称为二膦酸盐，具有抑制骨转换的作用，是一类强效的抗骨再吸收制剂。双膦酸盐对钙晶体具有很强的亲和力，可紧密结合至骨表面，且其磷-碳-磷结构可对抗机体的水解作用，这是其发挥抑制骨转换作用的基础。双膦酸盐可通过抑制产酸，抑制溶酶体酶和甲羟戊酸途径直接抑制骨吸收和干扰破骨细胞的活性，也可通过对成骨细胞和巨噬细胞的间接作用抑制骨吸收和干扰破骨细胞的活性。此外，双膦酸盐还可通过抑制破骨细胞募集并诱导其凋亡而发挥抑制骨转换的作用。通过以上各种机制，双膦酸盐可减少吸收坑的深度，从而在各个骨重塑单位处产生骨的正平衡，并减少新的骨重塑单位的形成。No.2双膦酸盐的体内作用规律收不良。在空腹状态下，只有不足3%的药物可被吸收。当双膦酸盐与食物、钙或饮料同服时，与空腹状态相比，吸收率更是显著减少。约50%进入血循环的双膦酸盐迅速被骨组织吸收，未被骨组织吸收的部分在数小时内由肾脏排出体外。被骨组织吸收的双膦酸盐在骨表面停留数周，然后嵌入骨组织中。嵌入骨组织中的双膦酸盐生物活性并不活泼，可在骨组织中停留数年并缓慢释放。不同的双膦酸盐在骨组织中的停留时间有所不同。不同的双膦酸盐由于侧链结构的不同，药效和副作用也随之而变化。所有的双膦酸盐均可影响肾功能，禁用于估计肾小球滤过率低于30–35mL/min的患者。此外，双膦酸盐可引起或加剧低钙血症，在使用前必须纠正低钙血症。No.3双膦酸盐的选药原则阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸是美国食品和药品管理局（FDA）批准用于骨质疏松症预防和/或治疗的双膦酸盐类药物。在临床上，可根据FDA的用药适应症和减低骨折风险的潜在益处选择使用（表1）。具体使用时，尽量选用同时具有减少脊柱、非脊柱和髋部骨折风险作用的双膦酸盐类药物，尤其是在高危人群中。同时，由于约50%的患者在治疗1年内停止使用双膦酸盐类药物，也必须在治疗开始时考虑患者的依从性问题。表1双膦酸盐治疗对骨折的影响双膦酸盐类药物假期01、双膦酸盐类药物假期的定义对于使用双磷酸盐类药物治疗的患者，如果骨折风险不大，比如T积分>-2.5，且近期无骨折，可考虑在静脉注射双磷酸盐药物治疗3年后或口服双磷酸盐药物治疗5年后暂时停药。暂时停止双磷酸盐类药物治疗的这段时间，最长为5年，称为双磷酸盐类药物假期。对于仍然具有高骨折风险的患者，比如T积分≤?2.5和/或近期有骨折，可考虑继续使用双磷酸盐类药物治疗或采用替代疗法进行治疗。如经评价确需继续使用双磷酸盐类药物治疗，每年静脉注射唑来膦酸的治疗时间可延长至6年，口服双磷酸盐类药物的治疗时间可延长至10年。02、双膦酸盐类药物假期的原由实行双膦酸盐类药物假期的原由有二。其一、双磷酸盐类药物具有延长骨骼休眠停滞期的作用，这种作用可持续数年，在此期间可有效地预防骨折的发生。其二、停药一段时间可降低颌骨坏死和非典型股骨骨折的发生风险。03、双膦酸盐类药物假期的时长双膦酸盐类药物假期的时长因人而异。??在中断双膦酸盐类药物治疗期间，需每年对患者进行一次评估，评估其骨折风险，并结合最佳临床指南和专家建议确定何时恢复治疗。评估内容包括：临床评估、风险评估和双能X线吸收法骨密度测量。年龄70-75岁以上、1个或多个骨折临床风险因素和/或FRAX评分高于干预阈值，可判定为高骨折风险，需恢复双膦酸盐类药物治疗，或采用其他抗骨质疏松症药物的替代治疗。唑来膦酸使用的注意事项双膦酸盐类药物唑来膦酸（商品名：Recast?）。1、适应症美国食品药品监督管理局批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的唑来膦酸剂量为：用于预防，唑来膦酸5mg每2年一次；用于治疗，唑来膦酸5mg，每年一次。●?唑来膦酸还被批准用于治疗男性骨质疏松症以增加骨量，●?用于预防和治疗接受糖皮质激素治疗12个月以上诱发的男性和女性骨质疏松症。●?唑来膦酸还可用于新近发生低创伤性髋部骨折的女性和男性患者，以预防发生新的临床骨折。一项研究显示，与安慰剂对照相比，年龄≥65岁并有髋部骨质疏松的女性患者，采用唑来膦酸5mg每18个月一次给药的治疗方式，共治疗6年，可减少脊椎和非脊椎骨折的发生。具体的治疗效果是，在15例患者中可减少1例患者新骨折的发生。2、治疗效果??对于患有脊椎骨折和/或经髋部骨密度测定确定为骨质疏松的骨质疏松症患者，唑来膦酸治疗3年，脊椎骨折的发生率可降低62–70%，特别是在治疗1年时有显著降低；髋部骨折的发生率可降低41%；非脊椎骨折的发生率可降低21–25%。??对于绝经后低骨量女性，唑来膦酸每18个月给药一次，共治疗6年，脊椎骨折的发生率可降低55%，非脊椎骨折的发生率可降低34%，前臂和腕部骨折的发生率可降低44%。3、使用方法唑来膦酸（Recast?）和通用唑来膦酸的规格为100毫升：5毫克，每年静脉输注一次，每次静脉输注时间至少15分钟。部分医生将静脉输注时间设定为至少30分钟。在首次静脉输注唑来膦酸时，32%的患者可出现关节痛、头痛、肌痛和发热等流感样症状；第二次静脉输注的发生率为7%；第三次静脉输注的发生率为3%。注意为了减少这种急性期反应，患者需充足饮水，在静脉输注前饮入500毫升水，同时使用对乙酰氨基酚，有对乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑来膦酸治疗前需检测25羟维生素D水平，纠正存在的维生素D不足或缺乏。唑来膦酸可能导致或加重低钙血症，因此，在治疗前必须纠正低钙血症。在每次给药前需测定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性肾功能损害证据的患者禁用唑来膦酸。有文献报道唑来膦酸可引起葡萄膜炎和浅层巩膜炎等眼部炎症。来源赵乃倩医生任卫东医生的科普号
半年注射一次的抗骨质疏松症药物——RANKL抑制剂地舒单抗半年注射一次的抗骨质疏松症药物——RANKL抑制剂地舒单抗RANKL是由骨细胞生成的一种细胞因子，是破骨细胞形成所必需的。抑制RANKL可阻断破骨细胞的形成，从而减少骨吸收和增加骨密度。地舒单抗（商品名：Prolia?）即是一种RANKL抑制剂。适应症地舒单抗是一种针对RANKL的完全人单克隆抗体，经美国食品药品监督管理局批准用于骨折高风险人群骨质疏松症的治疗。这里的骨折高风险是指有骨质疏松性骨折史和/或有多种骨折风险因素。地舒单抗被批准治疗的骨折高风险骨质疏松症患者包括：其他抗骨质疏松症治疗无效或不耐受的骨质疏松症患者；骨折高风险绝经后骨质疏松症患者；骨折高风险男性骨质疏松症患者；糖皮质激素诱导的男性和女性骨折高风险骨质疏松症患者；非转移性前列腺癌接受雄激素剥夺治疗的骨折高风险骨质疏松症患者；乳腺癌接受辅助性芳香化酶抑制剂治疗的骨折高风险女性骨质疏松症患者。治疗效果地舒单抗是治疗骨质疏松症最有效的抑制骨吸收药物之一，因为它可直接抑制破骨细胞的形成并导致成熟破骨细胞的凋亡。地舒单抗治疗1年时，脊椎骨折的发生率可降低约68%；治疗3年时，髋关节骨折的发生率可降低约40%，非脊椎骨折的发生率可降低约20%；治疗至5年时，骨折的发生率持续减少；治疗至7年时，总的上肢骨折的发生风险可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的发生风险分别降低43%、43%和58%。使用方法地舒单抗60mg，每6个月皮下注射一次。安全性和副作用地舒单抗可能引起或加重低钙血症，因此，在治疗前必须纠正低钙血症。地舒单抗与超敏反应有关，超敏反应的症状有血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹。有研究显示使用地舒单抗的女性严重感染的发生率更高，但是尚无明确的证据提示，严重感染的发生与地舒单抗使用的持续时间是怎样一种相关性。地舒单抗的总体安全性与双膦酸盐类药物和安慰剂相似，在长达10年的临床试验中没有出现新的安全性问题。尽管RANKL抑制剂存在理论上的感染风险，处方信息表明，同时使用免疫抑制剂或免疫系统受损的患者可能会增加严重感染的风险。地舒单抗也可引起非典型股骨骨折和颌骨坏死，但非常罕见。一旦停止地舒单抗的治疗，?骨丢失速度会骤然加速，并可能导致多发性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒单抗没有所谓的药物假期。美国食品药品监督管理局建议，在暂停地舒单抗治疗期间，应使用其他抑制骨吸收药物以维持骨密度的增加。研究证明，停用地舒单抗后接着使用阿仑膦酸钠可维持骨量，但停用地舒单抗后接着使用特立帕肽，则与某些骨骼部位的骨丢失有关。来源赵乃倩医生任卫东医生的科普号