心理门诊

很多家长热衷于将孩子送进一个又一个培训班，可是，很少有家长关注孩子的心理健康，特别是某些行为问题，如上课走神、做小动作、作业拖拉等。根据来我们儿童青少年心理咨询门诊就诊的孩子来看，有很多都有多动症的症状。儿童多动症，医学上命名为多动障碍注意力缺陷综合症，多发生于6-12岁的学龄期儿童，症状以注意力涣散，不能抑制的活动过多，冲动任性，自控能力差为主要特征，并且有不同程度的学习困难。这样的孩子让家长操心，让老师费心。有位小朋友叫小科，今年9岁，小学四年级，小家伙长的活泼可爱，家长老师们的眼里他是一个非常聪明的孩子，可是他也是一个“捣蛋鬼”，在学校里，老师总是告他的状，说他上课不认真听讲，小动作做个不断，还经常和同学打架。回到家后，做作业字迹潦草马虎，粗心大意。白天的作业常常要拖到晚上10点钟才能完成，老惹妈妈生气。老师和家长苦口婆心地劝说，各种奖励.惩罚的手段用均使用，可还是不顶用，小科只能安静一天,很快老毛病又犯了，成绩不佳。小科的妈妈来门诊的时候，非常苦恼。经过我们详细的询问病史和系统的检查，确定小科符合了多动症的诊断标准。事实上，很多学习困难、行为障碍的孩子都有注意力问题！注意力问题既能导致学习困难，优势其他学习困难出现的一个重要征兆。需要理解的是，很多人并不特别清楚自己的孩子“注意力”到底怎么样？甚至很多从事儿童方面的医生、心理学和教育工作者也是如此。事实上，注意力问题远比多动症广泛得多，找到帮助具有注意力问题孩子的方法，远远不只是测试孩子是否表现出多动症清单上所列举的行为。我们要找到怎样帮助具有注意力缺陷孩子的方法的关键，就是要仔细观察这些更基本的功能，看功能障碍发生在哪里，以及这些功能障碍是怎样影响孩子进行注意的。儿童多动症，您知道多少？多动症的临床症状为注意障碍：孩子注意力难以集中，干什么事情总是半途而废，即使是做游戏也不例外。环境中的任何视听刺激都可分散他们的注意。孩子进小学后，在课堂上症状表现更为明显，坐在教室里总是东张西望，心不在焉，集中注意听讲的时间很短，他们无论是看连环画或看电视，都只能安坐片刻，便要站起来走动；活动过度：孩子往往从小活动量就大，有的甚至在胎儿期就特别好动。随着出生后身体机能的发展更显得不安分。学会了走就不喜欢再坐，学会了爬楼梯后就上下爬个不停。进幼儿园后，这些儿童也不能按正常要求的时间坐在小凳上。到了学校，大部分孩子因受制约而增加了对自己活动的限制，多动症孩子过度活动则更为明显。上课时他们小动作不断，甚至全站起来在教室里擅自走动。一放学便像利箭一般冲出学校。这样的儿童走路蹦蹦跳跳，到了家里翻箱倒柜，忙个不停，即使晚上睡觉也经常不停翻动身子，磨牙，说梦话。多动症儿童中约有一半会出现动作不协调，不能做系纽扣、系鞋带等精细动作，不会用剪刀；感知觉障碍：表现为视一运动障碍、空间位置知觉障碍、左右辨别不能，经常反穿鞋子，听觉综合困难及视一听转换困难等；情绪和行为障碍：多动症孩子情绪不稳，极易冲动，对自己欲望的克制力很薄弱，一兴奋就手舞足蹈，忘乎所以，稍受挫折就发脾气、哭闹。他们在学校会经常主动与同学争吵或打架，行为冲动而不顾及后果。如不顾危险从高处跳下；想喝水时不顾杯子里的水是凉是烫，抓起就喝。这些冲动有时会导致一些灾难性的行为结果；社会适应不良：孩子常表现为个性倔强，不愿受别人制约或排斥小伙伴，所以很难与其他同龄儿童相处，不得不常找比自己年龄小的儿童游戏。学习困难：虽然多动症儿童的智力大多正常或接近正常，但学习成绩却普遍很差。由于他们上课、做作业都不能集中注意，情绪容易波动，这就严重影响了学习效果。感知觉方面的一些障碍也会导致一些学习困难，如视-听转换障碍会使孩子阅读困难，而空间位置知觉障碍和左右辨别不能会使儿童在学习算式和一些算术符号时发生困难。写字、画画、手工等学习活动也会受到这些感知障碍的严重影响，留级生中多动症孩子占了相当的比例。如何鉴别多动症然而，很多家长不能分清楚，到底自己家的孩子是调皮还是多动症。其实，可以从以下三方面进行鉴别：一、注意力方面：患多动症儿童在任何场合，都不能较长时间集中注意力，即使是看“小人书”、“动画片”时，也不能专心致志；但调皮的孩子却不同，在看“小人书”、“动画片”时，能全神贯注，还讨厌其他孩子的干扰。二、行动目的方面：调皮儿童的行动常有一定的目的性，并有计划及安排。而多动症患儿却无此特点，他们的行动较冲动，且杂乱，有始无终。三、自控能力方面：顽皮儿童在严肃的陌生的环境中，有自控能力，能安分守己，不再胡吵乱闹；多动症患儿却无此能力，常被指责为“不识相”。孩子得了多动症，我该怎么办？多动症的经典治疗方法是药物治疗，治疗ADHD的药物种类很多，目前国内上市的就是两种：哌甲酯和托莫西汀。基本上这些药都是作用于脑内的多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE），调节他们的浓度至正常水平。DA和NE这两种神经递质和大脑的多种功能相关，例如集中注意力，记忆，情绪，精力等等。ADHD患者脑内神经递质失去平衡，而药物通过调整神经递质浓度使其重新恢复平衡状态而达到治疗ADHD的目的。近年来，行为治疗和心理治疗的重要性越来越受到临床医生的重视，很多临床和研究证据表明，综合治疗的远期疗效要优于单纯药物治疗，常用主要治疗方法有以下几种：1.自我控制训练：这一训练的主要任务是通过一些简单、固定的自我命令让患儿学会自我行为控制。例如出一道简单的题目让患儿解答，要求患儿命令自己在回答之前完成以下四个动作：停------停止其他活动，保持安静；看------看清题目；听------听清要求，最后才开口回答。这一方法还可以用来控制患儿的一些冲动性行为。例如带孩子过马路时，要求在过马路之前完成停、看、听等一系列动作。由于在训练中，动作命令是来自于患儿内心，所以一旦动作定形，患儿的自制力就能大大提高。在进行自我控制训练中要注意训练顺序，任务内容应由简到繁，任务完成时间应由短到长，自我命令也应由少到多。2.放松训练：用这一方法来治疗儿童的多动行为是近年来的一种新尝试，效果颇佳。由于多动症患儿的身体各部位总是长时间处于紧张状态，如果能让他们的肌肉放松下来，多动现象就会有所好转。放松训练可采用一般的放松法，或使用在有关医生指导下的生物反馈法。训练时间要集中，可以一连几天，从早上一直训练到晚上，其间除了患儿吃饭、休息外，其余时间都按计划进行训练。在施行放松训练时，每小时放松15分钟，患儿一达到放松要求就给予物质奖励。其余45分钟可安排患儿感兴趣的游戏，但一到放松时间就必须结束游戏。3.支持疗法：这一疗法单独使用效果并不明显，主要是与其他治疗相结合，用来帮助患儿解脱受挫折以后的情绪抑郁和由学习困难而导致的自尊心不足。在实施过程中，父母和教师要对患儿进行鼓励，帮助他们树立信心，一旦病情有所好转，就给予奖励。4、脑电生物反馈治疗：生物反馈疗法是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术。该技术是通过脑电生物反馈仪将患儿体内生理机能信号描记,并转换为“声”、“光”信号。患儿通过识别“信号”来协调身体机能,使儿童在具体、客观、富有趣味的游戏训练中,增加自我控制能力,延长注意力集中时间,调动儿童的主动性,形成良好的行为模式,改善和消除症状。通过放松、愉快的意念与注意活动，改变脑电波各波型比例构成，使脑电图变化符合学习要求，通过反复训练加以强化，并逐渐变为正常脑电活动的训练方法。主要是用于训练儿童的有意注意力。据报道，对多动症儿童注意力的改善远期效果好于药物治疗。5、沙盘治疗：很多多动症孩子都伴有一定的心理和情绪问题，沙盘治疗对儿童多动症有较好的疗效，能够在摆放沙盘的过程中控制儿童多动行为，训练儿童集中注意力，同时对于儿童的一些其他心理与行为问题都能够很好的矫治。除了以上几个方法，家长们还应该注意明确疾病的性质，避免对孩子采用粗暴、冷漠、歧视的态度，对患多动症的孩子，应该开始不要提出过高的要求，循序渐进，逐渐提高要求，另外要多关心孩子的需要，引导他们的情绪和行为，让孩子多参与社会活动和体育锻炼，在与其他孩子的接触中耐心劝导，要劝阻一些攻击性的行为，让孩子生活规律，特别是孩子学习和吃饭时，不要分散他们的注意力，培养孩子一心不二用的习惯。

青少年抑郁并不仅仅是糟糕的情绪和偶尔的忧伤——它是一种影响孩子生活的严重疾病！青少年抑郁不经会导致药物滥用（包括吸毒和酗酒），还会导致过早的性生活、暴力、自残甚至自杀。但是，作为一个家长，老师，或朋友，我们仍然有很多事情可以帮助他们。与孩子对这个问题进行深入的交流并给予他们长期的支持，可以让孩子们回到正轨上来。理解青少年抑郁关于青少年抑郁，人们常常有很多误解，而其实大家对“青少年”的理解本来就充满了误区。对于正在初中和高中接受高强度的学习和竞争的“小大人”们来说，这个时期是相当艰难的。但是，大多数的孩子还是克服了必要的焦虑，建立了友谊，在学业中获得了成功，并发展了自我意识。偶尔的不良情绪或行为是预料之中的，但是抑郁则完全不同——抑郁可以摧毁一个孩子的人格，引起强烈的悲伤、绝望和愤怒。青少年抑郁的发病率在逐年上升，一项权威的调查显示，13岁以下的儿童抑郁症总体患病率为2.8%，13-18岁为5.6%，13-18岁的女性患病率（5.9%）略微高于男性（4.6%）。这个数据是相当惊人的，因为孩子并不像成人那样能够自主地寻求帮助，他们必须依靠父母和老师，而根据统计学显示，五个青少年抑郁的患者中只有一个能够得到必需的帮助。所以，作为青少年的父母，必须知道青少年抑郁的表现和危险信号。青少年抑郁的症状和标志青少年面临着一系列的压力，比如青春期的身体变化、对自我的认识以及自己的未来。从儿童到成人的过渡必然带来与父母的冲突，孩子独立性的发展与父母抚养之间也会有重重矛盾。这种剧烈的变化，使得区分青春期叛逆和青少年抑郁变得非常困难。抑郁的青少年不一定表现出“悲伤”的情绪或者 “退缩”的行为，而是更多地表现为易怒和攻击性增高。常见的标志有：悲伤或绝望易怒或敌意容易哭泣与朋友和家人的疏离对活动失去兴趣饮食和睡眠习惯的改变烦躁不安没有价值感和负罪感缺乏热情和动力容易疲劳或缺乏精力难以集中注意力死亡或者自杀的想法如果你无法确定孩子是抑郁，或者仅仅是“青春期问题”，可以评估一下这些症状持续了多久，有多少严重，或者与孩子之前的表现有多少差异。我们可以预期青少年会出现“成长的烦恼”，但是，剧烈而持久的人格、情绪和行为改变是值得重视的“警示信号”。青少年抑郁引起的问题青少年抑郁的消极影响远远超过糟糕的情绪，很多叛逆和不健康的行为和态度都是青少年抑郁的标记。以下是一些青少年试图应付他们情感痛苦的一些方式：学业困难：抑郁会导致精力下降和注意力难以集中，在学校里会造成较低的出勤率和跟不上，或者是以前的一个好学生表现出学习成绩的明显下降；离家出走：很多青少年抑郁的孩子会离家出走或者讨论出走，这通常是他们试图寻求帮助的一个标志；毒品和酒精滥用：青少年会试图实用毒品（最初常常表现为抽烟）和酒精来进行“自我治疗”。但是不幸的是，这些只会让情况变得更加糟糕。网络成瘾：青少年可能会通过上网或网络游戏来逃避他们的问题，而过度地实用电脑或电子设备只会增加他们的孤独感，使得他们更加抑郁。自尊下降：青少年抑郁很容易引发和强化自己的容貌丑陋、羞耻感、失败感和空虚感。鲁莽行为：青少年抑郁可能会做一些高风险或危险的行为，例如酗酒或不安全的性行为。暴力行为：一些青少年抑郁特别是那些曾经遭遇暴力事件的男孩，由于自我仇恨和自我毁灭会突发暴力和杀人意愿和行为。自残自杀：很多青少年抑郁的孩子会考虑或试图自杀来“获得注意”，因此家长必须非常重视自残和自杀的行为。怎样帮助你的孩子如果你怀疑自己的孩子有抑郁症，请立即说出来。即使你不确定是否是抑郁症，当孩子出现问题行为和情绪时，进行及时的有效的沟通非常必要。无论这些问题是否会转化成抑郁症，我们建议越早解决这些问题越好。在一个充满爱并且没有偏见的方式下，与你的孩子分享你的关心。让孩子知道，你已经注意到他/她身上出现的一些抑郁的信号已经让你非常担心。然后鼓励你的孩子也分享他/她正在经历的事情和感受。你的孩子可能不愿意公开，也许他/她感到羞耻、害怕被误解，或者他们目前很难表达他们的感受。如果你的孩子说没什么问题，但是他/她也无法解释引起他们抑郁行为的原因，你需要相信自己的直觉。家长千万要记住，拒绝是一种强烈的情绪表现。此外，青少年可能无法理解他们现在的情感和行为是抑郁的结果。五、家长与青少年抑郁孩子交谈的技巧：1、提供支持让抑郁症孩子知道你会永远无条件地支持他/她，不要喋喋不休地问很多问题，但让他/她知道你会随时提供需要的帮助。2、温柔而持续不要在你的孩子第一次拒绝你时就放弃，与他们讨论抑郁这个话题通常是比较困难的。尊重孩子，强调你的关心和倾听的意愿。3、倾听而非说教当孩子讲话时，家长要避免任何形式的批评或评论，也尽量不要用最后通牒的形式，记住最重要的是交流过程。4、接受他们的感受即使在你看来，他/她的感受或考虑的内容是愚蠢或不合理的，也不要否认。家长要接受孩子的感受，特别是他们的痛苦和悲伤。如果不这样的话，他们会认为你没有站在他们的角度上重视这个问题。怎样治疗青少年抑郁因为抑郁对孩子来说是具有毁灭性的，我们不能期望孩子会自然而然的“痊愈”。如果你发现了孩子的抑郁信号，需要寻求专业的帮助。尽快找到心理医生或精神科医生，对孩子进行详细的面谈和检查，包括孩子现在的症状和体验、持续的时间、影响生活的程度、个人成长的经历、家族史以及相关躯体变化。通过这些资料，医生可以更加准确地判断病情并作出合理的治疗方案。在接受医生治疗的同时，青少年抑郁孩子的父母们也需要做好支持工作，首先，要理解孩子的情绪，而家长自己也会有疲惫、拒绝、绝望等负面的情绪。这这段时间内，要记得你的孩子比你痛苦百倍，所以你需要更多的耐心；其次，鼓励孩子参与体育锻炼和社交活动，运动会减轻抑郁症状，而社交活动可以帮助孩子走出孤独感，获得更多的社会支持；再次，需要知道抑郁症的治疗是一个长期的过程，所以遵从医生的指导尤为关键，这样也会减少抑郁复发的可能性；最后，学习抑郁相关的知识，很多抑郁症孩子的父母最后被变成了“专家”，了解越多关于抑郁的知识有助于更好地识别和帮助自己的孩子。声明：本文为原创内容，转载须经作者同意并注明原出处本文参考：1 苏林雁主编. 2014年. 《儿童精神医学》2 英国国立临床学会（NICE）. 2005年.《Depression in children and young people: identification and management》

在哈佛南岸计划之精神药理学（PAPHSS）的工作框架下，研究者根据1999-2010年的最新循证证据，对广泛型焦虑障碍（GAD）的临床药物循证治疗方法进行了修订，近日发表于Harvard Review of Psychiatry。新指南关注了特殊患者人群的诊断及治疗，如育龄妇女、孕妇、老年人及常见躯体及精神合并症患者。SSRIs仍然是基本一线用药，早期选择依次为度洛西汀、丁螺环酮、羟嗪、普瑞巴林或安非他酮，若应答不佳则尝试另一种不同的SSRI。其他备选方案包括苯二氮类、文拉法辛、植物药卡瓦（kava）及阿戈美拉汀。若第二种SSRI应答依然欠佳，建议尝试SNRIs。难治性及耐受不佳患者，可采取TCAs、第二代抗精神病药及丙戊酸替代SSRIs及SNRIs。以下为修订后的新版指南要点：（Abejuela 等文章中的原图转自医脉通文献索引：Abejuela HR, et al. The Psychopharmacology Algorithm Project at the HarvardSouth Shore Program: An Algorithm for Generalized Anxiety Disorder. HarvardReview of Psychiatry. DOI: 10.1097/HRP.0000000000000098.