神经内科

一、背景与意义头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。欧洲研究报道约30％的普通人群中有过中、重度的头晕，其中25％为眩晕；人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8％，年患病率为5.2％，年发病率为1.5％。我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1％。头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发。头晕的病因繁多、表现多样，且无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。因此，如何根据常见的头晕病因及临床特征，在繁忙的医疗工作中快速进行筛选及诊断就显得非常重要，它不仅能有效地提高广大医生对头晕的诊断水平，更能显著地减少头晕的疾病负担。本建议在参考了国内外相关研究的基础上，根据我国部分神经科及耳鼻咽喉科专家的经验和意见而制定，希望能对此领域有所推动。二、头晕的概念与诊断1. 头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前(presyncope，又称晕厥前兆)、失衡及头重脚轻感(light-headedness)。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。2. 头晕病史的询问：不同头晕症状的主要病因并不相同，因此必须予以区分。由于头晕有不同类型，且是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因此患者自身的描述就成为诊断最重要的依据。然而，许多患者(特别是老年或受教育程度不高者)不会或轻视对症状的准确描述，因此医生必须耐心地倾听并适当予以引导，以求最大可能地明确症状特点。仔细病史询问的意义在于它可以区分90％以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70％-80％的头晕的病因。在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。3. 对头晕患者的检查：基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常规行Dix-Hallpike检查，以便迅速地识别最常见的眩晕病因。对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查，而对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。许多研究已证明不加区分的头晕患者与正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到1％，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。许多错误的诊断恰恰就来源于医生没有很好地了解病史和做必要的临床体格检查，对各种需要鉴别诊断的疾病掌握太少，过度依赖辅助检查[如头或颈椎的CT/MRI、经颅多普勒超声(TCD)等]，而对这些检查的临床局限性缺乏认识。如未做Dix-Hallpike检查，错将良性阵发性位置性眩晕(BPPV)误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见的颈椎退行性病变。4. 头晕诊断与鉴别诊断的要点：头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。其实，头晕的鉴别并非易事，有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低。另有研究提示完全依赖对症状区分可能并不能引导正确的诊断，如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当、心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。因此，必须对患者的临床表现予以全面的分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。临床观察发现有相当部分头晕的病因难以确定，甚至经过详细的辅助检杳也无法明确。因此，医生应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。三、头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5倍。在前庭周围性病因中，BPPV、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病(如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)有关。一些队列研究专门观察了不同头晕病因的构成比，对临床诊断思路很有帮助。对神经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因分析，发现前庭周围性病因占64.7％(BPPV36.5％，复发性前庭病19.7％，前庭神经元炎10.5％，梅尼埃病4.4％，病冈不明14.8％)，精神心理性占9.0％，前庭中枢性仅占8.1％，诊断不明达13.3％。对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共有连续的头晕患者4536例，发现前庭周围性病因占44％(BPPV16％，前庭神经元炎9％，梅尼埃病5％，其他14％)，前庭中枢性病因占11％，精神心理性疾患占16％，其他病因占26％，病因不明占13％。对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患者的病因，前庭周围性最常见(43％比46％)，非前庭非精神性病因次之(34％比20％)，精神心理性病因不少见(21％比20％)，前庭中枢性病因最少(9％比7％)。四、头晕病因和诊断的演变随着对头晕病因研究的深入，不同疾病的识别率有了明显的变化，不同疾病占头晕病因构成比亦发生了显著变化。一些疾病随着认识的提高而变得越来越多。(1)随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医牛还很少诊断该病。(2)近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性复发性眩晕(不伴随听力或神经系统症状)被认为可能就是偏头痛的等位症。另一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。(1)我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足(VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而大量前瞻性和回顾件临床研究则证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBl，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。相信随着“后循环缺血”概念和诊断在我国的推广，VBI这种已渐被淘汰的诊断将越来越少。(2)“颈性眩晕”也为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据其至为证据所反对。迄今为止的相关研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。五、头晕与眩晕诊断流程出于不同的目的，可以有不同的头晕诊断流程。传统上，习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述。这种流程的好处是按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分类流程本身又不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。若诊断流程是依据临床表现的不同而逐步诊断，则更适合于大多医生。如：(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。(2)根据眩晕发作频度诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。(3)根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。(4)根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。本建议推荐的诊断流程(图1)主要依据患者的主诉和重要(听觉和神经系统)症状的有无来进行分流检查和诊断，特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用。当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程，我们认为能对绝大多数头晕症状给予一种方便的诊断思路、具有临床实用性才是最重要的。六、头晕的治疗引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦多，但不属于本诊断流程建议所涵盖内容，故不予介绍。总体上应包括病因治疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分，建议读者参考其他相关文献和指南。