消化内科

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是功能性胃肠道疾病的一种，也是临床最常见的功能性肠病。它是包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、黏液便等表现的，并排除可能引起以上病状的器质性疾病病因的临床综合征，持续存在、反复发作是其特征。以中青年发病者居多，发病率8%～10%。作为一种慢性或反复发作的胃肠功能紊乱性疾病，IBS受累的器官包括食管、胃、胆道、大小肠和肛门直肠，但其主要靶器官为肠道。IBS尽管不危及人的生命，却可不同程度地影响工作与生活，降低其生活质量，占用有限的医疗资源。IBS一般起病隐匿。症状反复发作或慢性迁延，病程可达数年至数十年。就诊常常是由于以下原因：严重的疼痛、排便急迫感、大便过频、血便、焦虑、对癌症恐惧等。临床症状多样，轻重不一。所有症状皆可见于器质性胃肠病。症状虽有个体差异，但对于具体患者则多为固定不变的发病规律和形式。尽管IBS患者的症状发作常表现为症状群，但一些症状可呈现顺序发作，或表现为随时间改变而出现症状类型、发作部位及严重程度的改变。IBS症状的发作频率在不同患者之间变化很大，一些患者每天均有症状发作或连续发作，而其他患者可长期无症状。⑴腹痛或不适感 腹痛为一种主要症状，大约2/3 IBS患者主诉的症状之一是腹痛，多伴有排便异常并于排便后缓解，临床提示症状主要源于结肠。腹痛或不适感可发生于腹部任何部位，呈局限性或弥漫性，但多位于左侧腹部，以左下腹为多。IBS腹痛虽然程度各异，但不会进行性加重。患者也常有反映结肠功能紊乱的其他症状（如腹胀气、排便急迫感及排不净感）。腹痛常可由进餐而诱发，排便后可缓解。夜间睡眠中痛醒的情况极为罕见。伴有抑郁的患者常有凌晨早醒的情况，醒后可能会注意到腹痛而诉为痛醒，但详细询问觉醒与腹痛的关系则可明确其早醒并非腹痛所致。⑵排便习惯改变 排便异常一般包括次数异常和性状异常，排便次数少于3次/周或多于每日3次，稀便、水样便及干硬便均视为排便异常。⑶腹胀 腹部膨胀不适是各型IBS患者共同的主诉，一般在白天加重，夜间睡眠后减轻。腹围一般并不增加。常伴有呃逆或胃肠气体增多，部分患者的腹胀症状十分严重，以至于他们难以忍受而须松解裤带予以缓解。⑷IBS的肠外表现 IBS患者非结肠源性症状和胃肠外症状的出现率很高；近半数患者有胃灼热、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。并且IBS症状可以和其他功能性胃肠病（如功能性消化不良）症状重叠，甚至表现为主要症状转变为其他功能性胃肠病的表现。同样，IBS患者还可有其他系统疾病的表现，例如头痛、非心源性胸痛、功能性消化不良、腰背痛、排尿困难、慢性疲劳综合征等，以致患者常常就诊于其他临床科室。⑸精神心理特征 IBS的症状与精神及心理因素密切相关。患者多伴有抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等精神症状。IBS患者同精神科患者有类似的神经质，常常表现出高度的抑郁、焦虑和对躯体担心。这些症状的程度比普通胃肠道疾病的患者要严重得多，常常达到可以诊断为精神性疾病的程度。他们报道和可能主观感受的腹痛症状比其他类似的肠道疾患患者更多。⑹IBS症状出现或加重的诱因 IBS常由精神因素或遭遇应激状态诱发。部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。精神因素主要影响IBS患者症状发作的频率、严重程度、总的健康状况、对健康资源的利用以及临床结局。此外，饮食不当、劳累、全身或消化道感染、药物使用不当也可以诱使症状复发。

胃镜检查是目前诊断胃、十二指肠疾患，特别是消化性溃疡、癌肿的最佳方法。胃镜检查虽然有安全、易操作、适用性强等优点，但其安全与否和估评正确与否却需病人注意配合。一、检查前注意事项1．尽量放松心情，避免过分紧张。总体上讲胃镜检查是一种痛苦较小的检查方法，而且医生可以直接看到所检查器官的情况，较X线钡餐检查效果好。它能直观地发现病变，初步判断病变的性质，必要时还可以在病变部位取小块标本、作病理检查，在显微镜下看病变细胞的状况。2．如果已做钡餐检查，由于钡餐钡剂可能附于胃肠粘膜上，特别是溃疡病变的部位，使胃镜诊断发生困难，故必须在钡餐检查3天后再做胃镜检查。3．在检查的前一日晚12点后就应禁食水，检查之日的早晨不要吃早餐。4．检查前需先做病毒性肝炎指标等化验检查，以避免交叉感染。5．带心电图检查结果（60岁以上者必须有）。6．进入检查室后，遵从医生嘱咐，松开领口及裤带，取下假牙及眼镜，取左侧卧位。二、检查前注意事项检查时用鼻吸气，口呼气；口水流出，切勿下咽以免造成呛咳。入镜后，身体及头部不能转动，以防损坏镜子并伤害内脏。肯定会有不适感觉，如恶心、腹胀、腹部绞痛，应适当忍耐。确实不能忍受，可用手势向施术者（医生或护士）示意，以便采取必要措施。三、检查后注意事项1．检查完毕应吐出唾液。由于检查时注入一些空气，虽然在退镜时已吸出，但有些人仍有明显腹胀感，嗳气较多，为正常现象。2．因咽部麻醉，检查后咽部会有异物感，切勿剧烈咳嗽。3．因为麻醉作用未消失，过早进食会使食物容易进入气管，故检查后1小时方可进食水。如进行病理检查（医生会告知），应在检查2小时后进温凉半流质或软烂食物一天，以免粗糙食物对胃黏膜创面摩擦，造成出血。4．检查后1～4天内，可能感到咽部不适或疼痛，但多无碍于饮食，可照常工作。

消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法，具有微创、安全、简便、易于反复施行、成本费用相对低廉等显著优点，对于有肝硬化背景和高度复发倾向的原发性肝癌病人来说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用。1. 适应证和禁忌证 （1）适应证：对于直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌病人，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等病人均可采取消融治疗。 由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对＞5 cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5 mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据病人肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。 （2）禁忌证：①位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；②肝功能Child-Pugh C级，TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状；③肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；④近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；⑤弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；⑥主要脏器严重的功能衰竭；⑦活动性感染尤其是胆系炎症等；⑧不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；⑨顽固性大量腹水；⑩意识障碍或恶液质。 2. 基本技术要求 （1）强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。 （2）消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。 （3）评估局部疗效的规范方法是在消融后一个月左右，采用对比增强CT/磁共振成像（MRI）或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。获得CR的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。 （4）治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。 3. 常见消融手段的选择和应用（1）射频消融（Radiofrequency ablation， RFA）射频消融治疗肝脏肿瘤通过将一根针状电极插入肿瘤，通电后产生热能而破坏肿瘤细胞达到治疗肿瘤的目的。① 射频治疗的途径：有三种， 超声引导下经皮射频消融、腹腔镜下射频消融、开腹术中射频消融。经皮射频消融的方法创伤很小，仅在皮肤上留下一个针眼，大多数病人可于术后24 h出院。② 病例选择：肿瘤的大小：肿瘤体积大则难以全部消融，治疗后复发机会增加。一般认为肿瘤直径3 cm 以内适合射频消融治疗，3～5 cm之间可结合具体情况，超过5cm则不适合射频消融治疗。肿瘤的数目：原发性肝癌3个病灶以内是射频消融治疗的适应证，超过3个病灶，不适合射频消融治疗。肿瘤的位置：① 位于大血管旁的肿瘤。如果消融的能量损伤了大血管，将带来严重的后果，因此要慎重考虑，根据不同情况采取措施。例如肿瘤位于肝静脉与下腔静脉间，手术常常不能彻底切除，而对这种部位的肿瘤进行射频消融治疗，控制好剂量可利用血流的冲刷冷却作用避免血管损伤，而肿瘤组织由于对热的耐受性低于正常组织，能够达到彻底凝固坏死的目的。而位于肝动脉、门静脉主干附近的肿瘤则是射频治疗的雷区。② 位于大胆管旁的肿瘤。胆汁流动较慢，基本不具备冷却冲刷作用，胆管损伤后将引起肝功能衰竭，位于大胆管旁的肿瘤不应行射频消融治疗。③ 射频消融治疗与经肝动脉栓塞治疗的联合应用：经肝动脉栓塞治疗是通过血管途径堵塞肝动脉，堵塞肝动脉后肿瘤失去肝动脉的血液供应，生长减缓甚至停止，病人的生存时间得以延长。然而。原发性肝癌的血液供应还有部分来自门静脉，经肝动脉栓塞治疗后肿瘤仍可从中获得血液供应而继续生长。临床中常常遇到肿瘤周边的动脉已全部栓塞而肿瘤仍继续生长无法控制的情况，因此经肝动脉栓塞治疗属于姑息治疗的一种。射频治疗虽然属于治愈性疗法，但由于肝癌血供丰富，血流容易将热量带走，因而也常常难以高效地灭活全部肿瘤。如果先栓塞肝动脉，再进行射频治疗，则可以降低血流带走热量的效应，提高射频效果；而射频治疗则有利于灭活门静脉供血的肿瘤组织，弥补栓塞治疗的不足。④存在问题：射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。（2）微波消融（MWA）：MWA也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤，这样可以提高疗效。 （3）无水酒精注射（PEI）：PEI适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对于3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。（4）高强度聚焦超声消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：与其他消融方法相比，HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术，疗效确切。瞬时热效应是HIFU治疗肝癌的主要原理。HIFU利用超声波的良好穿透性、方向性、可聚焦性，及其在人体组织内传播时，将声波的震动能量转化为分子的热运动，产生热能而发挥治疗作用。① 适应证：直径≤12cm 的单个结节；右肝癌伴卫星灶≤4个；术后复发，TAE治疗失败；肝功能Child分级A、B级。② 禁忌证：肝癌：弥漫型（结节≥5个）；晚期肝癌伴重度黄疸、肝性脑病、大量腹水及恶病质者。③联合治疗：对于肝癌，多用碘油配合化疗药介入栓塞后行HIFU治疗的模式。④存在的问题：HIFU聚焦区域小，常需反复多次进行；通过超声探测肿瘤存在盲区；治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题，甚至需要切除肋骨，违背微创的初衷；由于肝脏受呼吸运动的影响, 使准确定位有一定的难度。目前认为，HIFU 还不能作为PLC的单独治疗模式，可以考虑在TACE后作为补充治疗，或作为姑息治疗手段。 （5）消融治疗与外科手术治疗小肝癌 目前，对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。 在临床上，应该根据病人的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及病人的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果病人能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发。大多数专家认为，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm的肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于3~5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高治疗效果。此外，肝移植也属于手术治疗范畴，目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌（＞5 cm）是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，目前缺乏可供参考的循证医学证据，因此不宜推荐。 射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大，消融的范围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况，如有病灶残留应积极治疗，以提高消融的疗效。