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吉林大学第一医院

烧伤与皮肤创面修复外科

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疾病： 烧伤
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烧伤焦痂及筋膜切开减压术?烧伤焦痂及筋膜切开减压术???为什么要行烧伤焦痂或筋脉切开减压术？焦痂为深度烧伤的坏死组织，无弹性，可限制局部水肿向外扩展而产生压迫作用。对环形焦痂需及早施行焦痂切开减压术，必要时需同时行筋膜切开减压，以解除焦痂对肢体血液循环的压迫及对呼吸的影响。烧伤焦痂或筋脉切开减压术的适应证是什么？有碍呼吸和影响血液循环的焦痂均应及早施行焦痂切开减压术。发生在肢体上的焦痂可阻碍血液循环，导致组织供血不足或回流障碍，发绀，脉搏减弱，感觉减退，严重者可导致肌肉或肢体坏死。发生在颈部、胸部区域的环形焦痂，可严重影响呼吸，导致呼吸困难。骨颈膜室综合征：即由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。常表现为“5P”征，无疼痛（Painless），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesia），肌肉瘫痪（Paralysis），无脉（Pulselessness）。各部位环形焦痂切开的方法？颈部环形焦痂：沿胸锁乳突肌后缘切开，深达颈阔肌。如为电烧伤或肿胀严重者，应切开颈阔肌膜，以彻底松解环形焦痂的压迫。胸部环形焦痂：切口双侧腋前线，自锁骨下2cm处切开至第10肋如为胸腹焦痂，需沿肋缘下再切开，切口两端与双侧腋前线切口相会，切口深度均应达深筋膜。上肢环形焦痂：应在肢体长轴内，外侧正中线切开，前臂尺侧切口，应从内上髁前方直达尺骨茎突，桡侧切口应从外上髁前方直达桡骨茎突，切口均应达深筋膜。注意勿使尺、桡神经裸露或损伤。手环形焦痂：关键是松解手内肌，以免受压，造成缺血性挛缩。自前臂桡侧切口经腕直达拇指桡侧，自前臂尺侧切口经腕直达手尺侧，在其尺桡两侧直达指尖。如手部严重肿胀，应在切开腕横韧带，松解腕管，以减轻正中神经受压。在手背掌骨间做切口，打开骨间肌间隙，松解手内肌。手指在侧后方切开减压。下肢环形焦痂：在肢体长轴内外侧切开，贯穿焦痂全长，深达皮下、深筋膜层面。小腿环形焦痂若未及时做焦痂切开减张，易发生胫前肌群的坏死及腓总神经的瘫痪，因胫前间隙的两侧为胫腓骨，后侧为骨间膜，前侧为深筋膜，空隙不多。在焦痂切开时，应同时做胫前筋膜的切开减压，切口应在胫骨前肌外侧缘。足环形焦痂：切口位于足的两侧，并与小趾及踇趾外侧相连。在趾骨骨间肌的表面做纵长切口，以松解足内肌。焦痂切开减张切口如何覆盖？焦痂切开减张口，可用碘仿纱条、碘伏纱布、银离子敷料、异体皮、异种皮、人工皮肤等覆盖，其上用厚纱布覆盖后切口两侧用粗线固定。注意事项焦痂切开减张，急诊手术操作，必要时床旁施行，不可拖延，如等到体征完全出现，肢体可能已发生不可逆损害或呼吸衰竭。减张时注意勿损伤神经及皮下血管，减张后注意观察减张口渗血情况，如有活动性出血，及时给与结扎或缝扎止血。
什么是氢氟酸？氢氟酸对皮肤组织损伤的机理是什么？氢氟酸烧伤后应该如何治疗？一、什么是氢氟酸？氢氟酸是氯化氢与氟矿石（含氟化钙97%）反应产生的氟化氢冷却后形成的液体。该液体是清澈、无色、易发烟的腐蚀性液体，有强烈的刺激性气味。浓度大于40%的氢氟酸溶液可产生烟雾。氢氟酸具有极强的腐蚀性，能强烈的腐蚀金属、玻璃和含硅的物体。主要用于铝和铀的提取、玻璃的雕刻、不锈钢表面含氧杂质的清洗。二、氢氟酸对皮肤组织损伤的机理是什么？氢氟酸对组织损伤的机理首先是直接腐蚀接触的皮肤，其次是氟离子的渗透，导致深部组织的坏死、组织脱钙、疼痛。1.氢氟酸烧伤后的疼痛呈迟发性、顽固性的剧烈疼痛，这种疼痛有时麻药也无法缓解。一般疼痛发生在伤后1~8小时。2.氢氟酸对组织的损伤是进行性的，烧伤面积和深度可以不断进展。特别是指、趾甲受损时，可向指、趾甲下侵犯，这是因为氢氟酸的腐蚀作用，促进氟化物向深部组织侵犯，指、趾甲没有角化层存在，氢氟酸可以迅速穿过甲床、基质和指、趾骨，侵犯指、趾下。3.氢氟酸严重烧伤可以引起全身中毒和发生致命的低钙血症。氢氟酸中的氟离子与血中游离的钙离子结合形成氟化钙，血钙浓度迅速降低。三、氢氟酸烧伤后应该如何治疗？1.迅速脱去污染的衣服、手套，用大量的流动清水冲洗创面，水疱给予清除，有指、趾甲侵犯的必要时给予拔除指、趾甲。2.用葡萄糖酸钙或氯化钙湿敷创面或行局部注射。3.对有水疱或深部组织坏死的，需行手术清创。4.合并吸入性损伤时，立即吸氧，并用葡萄糖酸钙雾化，严重情况需行气管切开置管术，便于气道管理。
什么样的伤口能碰水？伤口究竟能不能碰水？这个问题让很多朋友感到很困惑。小时候，一旦受了伤，父母都会反复提醒我们：“伤口可千万别碰水啊，湿了就容易感染。”但后来会发现：哪怕我们坚持了一个星期不洗澡，膝盖上的擦伤还是感染流脓了。长大以后，去医院看病，医生会说：“你这个伤口可以洗澡了，如果再不洗，就更容易感染。”大部分的人，听了医生的话以后，都会很纠结——到底该不该洗呢？一边是从小的教育，一边是专业的意见，该听谁的呢？其实，这两种看似矛盾的建议都是对的。只不过针对不同的愈合方式，我们要使用不同的碰水策略。我们平时生活中的伤口处理方法，叫做干性愈合，也就是暴露疗法。一般的愈合过程是：伤口渗液--自然风干--成痂--痂皮脱落--愈合。如下图所示，就是一种典型的干性愈合过程。生活中的伤口一般都比较轻，比较轻的伤口，可以用干性疗法。既方便，又不用花费太多钱。这种干性愈合的方式，建议早期不要碰水。很多人误以为是水把细菌带到了伤口上，其实并非如此，是水把痂皮变成了伤口的培养皿，潮湿的环境才是元凶。一旦痂皮潮湿，就容易滋生细菌，引起创面感染。人们常说：“伤口要透气。”这也是一个误解，皮肤是不需要呼吸的，所谓的“透气”，指的是让流动的空气带走痂皮里的水分，干干的痂皮就不容易感染了。那为什么有时候明明一直没有碰水，伤口还是感染了呢？因为对于深度伤口，干性愈合就不再适合了，无论如何风干，都会痂下积脓。所以在医院里处理伤口的时候，往往使用湿性愈合来处理深度创面。医生并不是不会干性愈合，而是到医院来看病的患者，一般都是干性愈合失败的深度伤口。如果再使用干性愈合，再次感染的风险就会非常高。湿性愈合的过程和干性愈合完全不同，是不产生痂皮的一种愈合方式。如下图所示：湿性愈合的优点是不容易感染、愈合速度快、愈合质量高、留疤程度轻。但是花费会比较高，而且要经常换药，比较麻烦。下图是一位患者两处创面使用不同愈合方式的效果。由于眼睛周围不方便包扎，也不适合用药膏，所以选择了干性愈合。额头创面可以缠上绷带进行湿性愈合。可以看到，愈合后皮肤的色素沉着程度是完全不同的，采用湿性愈合的额头更淡一些。所以，每当有患者问我：“医生，我的伤口什么时候能结痂”的时候，我很难用一句话来解释这个原理，因为湿性愈合是不会结痂的。既然湿性愈合的过程没有痂皮形成，也就可以碰水了。不但可以碰水，有些创面，还必须要碰水。比如3周后的创面，无论有没有痂皮，都需要洗澡了。因为伤口长时间不冲洗，里面的细菌比水里多很多。更可怕的是，伤后一个月左右的时候，伤口上会出现金黄色葡萄球菌，一种会吃皮的细菌，伤口要是再不冲洗，愈合的伤口也可能会重新破溃。长时间不冲洗伤口，还会引起另外一个并发症——湿疹。伤口周围会瘙痒难忍和出现红色的疹子。有时候还会在面部、颈部出现疹子。很多病友都怕是得了什么怪病，其实这就是湿疹的一种临床表现。这里再说一个常见的误区：很多朋友会说：“我洗过伤口了，用消毒水洗的。”这种做法是不对的。消毒剂的擦拭并不能代替自来水的冲洗，应该用温的自来水对着伤口冲，要用肥皂或者沐浴露涂抹，还要用手轻轻抚摸擦拭。为啥消毒剂不能代替自来水呢？因为液体量不够。清洗伤口靠的是物理清创的作用，和洗碗是一个道理。碗洗得干不干净，关键的因素是洗了几遍？是否用力擦拭？这些全都是物理作用。并非是用了几滴神奇的洗洁精，就能把碗洗干净的。?总结一下：深度伤口，选择上药包扎的湿性愈合，可以碰水；浅度伤口，可以干性愈合，暴露在外面风干。一旦选择了干性愈合，在痂皮脱落前，最好不要碰水；如果伤口感染了，或者超过3周以上，痂皮依然没有脱落，就应该转为湿性愈合，就必须要碰水了。?给我们的启发：有些看似很难说清对错、扑朔迷离的问题，原因可能是没有找到关键变量。比如伤口碰不碰水的问题，一旦引入了愈合方式这个变量，答案就变得非常简单了。有时候我们为了解决问题，会坐在办公室里硬想，或者与别人争论对错，这都是闭门造车的行为，结果往往徒劳无功。要想真正解决问题，不如躬身入局、亲手实践。找到那个关键的变量，问题才能迎刃而解。