妇产科

原创 2017-05-23 协和张羽 协和张羽曼月乐，是什么东东？ 告诉大家，前段时间，facebook热传的，那个干掉避孕环奋勇出生的美国大宝贝手里紧握的，好像就是它。 这个宝宝着实命硬，不过手握避孕环出生不大可能。胚胎是一个受精卵分化发育而来，开始只是一个实体细胞球，种植到子宫内膜里形成胎盘胎囊后，宝宝在里头，其他一切都在外头，包括子宫上的肌瘤、腺肌瘤、内膜息肉，当然还有避孕环，谁都进不来那个保护宝宝的胎囊。 后来真相大白，据说是搞笑家人把环塞进宝宝手里摆拍的。见识了美国人民的幽默，我们也顺便见识一下新生儿强大的握持反射，以后再听谁家刚出生的熊孩子洗澡时借着沐浴泡沫的顺滑，把护士姐姐戒指撸下来的事儿，也就见怪不怪了。 98年我刚进产房，一晚夜班，盖教授，就是江湖人见人爱的盖奶奶电话告诉我，有产妇马上从急诊进产房生孩子，她是带环妊娠，让我接生后务必找到避孕环，向她复命。 那个年代带环怀孕，还能顶住各方压力把孩子留下的都不是一般女子，当然，更重要的是，她背后有盖奶奶撑腰。 我当时怕极了，能把孩子全须全尾地接下来，对我个小大夫来说已经是最佳发挥。孩子出来后，胎盘胎膜羊水混着血液可谓“泥沙俱下”，找一个硬币大小的环，谈何容易，这么加戏，臣妾受不了啊。 盖奶奶听我支支吾吾，底气不足，告诉我：别怕，仔细检查胎盘，大都粘在那上头。 姜还是老的辣，像一只大号戒圈的避孕环果真粘在胎盘上，没用我们再“二进宫”捣腾。 盖奶奶的一句“别怕”，让我没能临阵脱逃，很快练成产房里无所畏惧的接生小能手。多年后看《梅兰芳》，看到十三燕说“输不丢人，怕才丢人”，眼泪唰地就掉了下来。 曼月乐，一种长效可逆的高效避孕方法 我们回到曼月乐，英文MIRENA，港台地区也有翻译成“蜜瑞娜”的，全名：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），需由专业人员放置在宫腔，用于避孕和治疗特发性月经过多，有效期5年。 曼月乐是一种新型避孕环，又区别于传统避孕环，想了解它的避孕原理，需要大概知道怀孕是怎样一个过程。 我们把子宫比喻成宝宝生长的房子，子宫内膜就是受精卵种植和生长的温床。在月经周期的前14天，卵子在卵巢中发育、成熟，到了排卵期，卵子排出，被输卵管伞捡拾到输卵管管腔，等待精子到来。与此同时，子宫内膜在雌激素作用下，同步进入备战状态，主要的变化就是不断增厚，等待受精卵的生根发芽。 女性排卵前后，如果有性生活，精子就会通过阴道、宫颈进入子宫腔，到达输卵管和卵子会合，结合形成的受精卵经过短暂分裂，在限定时间赶回子宫腔，种植在子宫内膜这片绵软温床上，再经怀胎十月，呱呱坠地。 传统避孕环多含金属铜，通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应，使温床不再适合种子的种植生长，同时，一个金属制作的“铁家伙”，在小小的宫腔里算得上大块头，它早早占据温床，后来者无处容身，只好自生自灭。 曼月乐含有一种叫左炔诺孕酮（LNG）的药物，药物被巧妙地包被在曼月乐环纵臂上，通过缓释技术，每日释放20ugLNG，持续作用于子宫内膜，导致内膜不再跟随卵巢排卵的步伐同步增殖，温床变成贫瘠的干枯河床，不再适合胚胎生长，起到避孕作用。 TCu380A是国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环，使用第一年的PEARL指数（该指数越小，避孕效果越好）是0.5，而曼月乐是0.1，可与女性绝育术媲美。 虽说高效避孕，但也发生了美国带环怀孕时间。毕竟，避孕是逆天行事，是在和人类繁衍生息的本能作对，除了禁欲，科学家至今没有发明出一种百分百有效的避孕方式，包括绝育术。看到这儿，咱普通读者别愤青儿，说避孕不靠谱，干脆就不避孕了，那可有大苦头等着你吃。事实上，相当一部分意外怀孕并非避孕失败，而是根本就没避孕，或者试孕方法使用不当。 不想怀孕的话，下图中的各路招数，避孕套、复方口服避孕药、宫内节育器、阴道避孕环、皮贴、皮埋等，你总要选一个。不会选就去求助专业人员，总之，必！须！避！孕！ 曼月乐有哪些非避孕益处？ 如果女性有避孕需求，同时又有月经过多，或者子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔痛、子宫内膜增生等疾病，或者子宫内膜异位症（包括卵巢巧囊）术后既要避孕又要预防复发，曼月乐将显示出普通避孕环没有的优势。 在以前，子宫腺肌症病人要么忍痛度日，生活质量极差，要么狠狠心，在年轻时候就切除了子宫，此外，几乎没有什么更好的办法。 1990年，曼月乐在芬兰上市，高效避孕的同时，也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗提供了全新思路。 不论是国外医学文献，还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果，以及我个人在这个领域多年来的探索和实践，曼月乐环是经得起事实和时间考验的，对于子宫腺肌症病人最常见的月经过多疗效肯定，对大部分痛经也能起到一定缓解作用，避免了相当一部分子宫切除术，这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。 曼月乐的副反应 任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应，曼月乐也一样。放置曼月乐后，大多数女性的月经模式会发生改变。 放环后最初的三个月内，22%的女性出现出血时间延长，67%的女性出现不规则出血，在使用第一年结束时，上述比例分别下降至3%和19%。一年后，闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%，并非网上传的“5年不来大姨妈”。 下表总结了应用曼月乐时药物不良反应（ADRs）的频率。将发生频率定义为非常常见（≥1/10）、常见（≥1/100至

不管您是因为什么到妇科门诊看病，做了妇科检查，都会有这样的一张记录着查体情况的病历： 多数情况下，您看到病历中关于宫颈的描述，即使没有任何不适，也会问医生是怎么回事。 “没什么事儿，定期复查就行了。” “就是宫颈慢性炎症。” “只要宫颈刮片没有问题，就不用管。” “......" 医生给您的回答多半是上述几种，但您可能仍会四处寻找治疗的方法，花钱不少，还没有治好。 今天就来给您讲讲：宫颈肥大、糜烂、囊肿到底怎么了？要不要治疗？ 正常宫颈 肉眼看：表面是光滑的，颜色粉红色，质地中等(摸上去跟鼻尖的硬度差不多）。 这种”完美“的宫颈其实不太多见，由于激素的作用，很多生育年龄的女性的宫颈会看到有”糜烂“： 这种”糜烂“其实是生理性柱状上皮异位。 为什么会这样？ 简单说，宫颈外口和宫颈管的上皮为两种不同类型：外口是鳞状上皮，这种上皮是光滑的粉红色，而颈管上皮是柱状上皮，是不均匀的粉红色，两种上皮交界处，医学上称为“鳞柱交界”。如果雌激素分泌旺盛，鳞柱交界就会外移，也就是柱状上皮就往外了，子宫颈局部就会出现不均匀的粉红色，外观就像糜烂一样。 青春期、生育年龄妇女、口服避孕药或者妊娠期，都容易出现这种情况，属于正常的生理性改变。 还有一种情况： 这种位于宫颈的囊肿称为纳氏囊肿，为子宫颈腺囊肿，也是子宫颈的生理性变化 ，宫颈表面是有很多腺体的，分泌粘液对阴道起润滑作用。如果腺体隐窝被新生鳞状上皮覆盖，就会将腺管口阻塞，分泌物流不出来就会形成囊肿。当然，子宫颈局部损伤或者慢性炎症也会导致囊肿形成。 我们肉眼见到的光滑、糜烂和囊肿，只有宫颈细胞学检查正常，也就是未见上皮内病变细胞或者恶性细胞，才能称之为正常的宫颈。 宫颈炎 急性宫颈炎：肉眼可以看到宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物附着，甚至自宫颈管流出。 有些女性没有症状，有些会出现 还可能有些少见的症状：恶心、呕吐、腹泻、乏力等。 引起急性宫颈炎的病原体分为： 性传播疾病病原体： 淋球菌：容易累及尿道旁腺、前庭大腺，出现尿道口、阴道粘膜充血、水肿及多量脓性分泌物； 沙眼衣原体。 内源性病原体：细菌性阴道病 、生殖支原体。 需要进行妇科检查及阴道分泌物检查，明确病原体，在病原体结果未出来之前，有性传播高危因素者（年龄小于25岁 ，多个性伴或者新的性伴，有无保护性交）应给予经验性药物治疗（阿奇霉素、多西环素），等待病原体结果回报后，给予针对性治疗。衣原体、淋球菌感染，性伴侣也需要治疗。 慢性宫颈炎：可以是急性宫颈炎迁延而来，也可以是因为病原体持续感染。 多数没有症状，只是在妇科检查时发现，少部分会有分泌物增多、性交后或者经间期出血、偶尔会有分泌物刺激引起的外阴瘙痒或不舒服。 需要进行宫颈细胞学检查和（或）HPV（人类乳头瘤病毒）检测，排除宫颈上皮内瘤变或宫颈癌。 是否需要治疗？ 有分泌物增多、乳头样增生或者接触性出血者，可以局部物理治疗：激光、冷冻、微波等。 宫颈息肉的治疗：药物对宫颈息肉几乎没有效果，治疗就是指宫颈息肉摘除术。如果您是首次发现，建议您还是行息肉摘除术，并送病理检查。严格来说，医生会在您的病历诊断上写“宫颈赘生物”，而不是“宫颈息肉”，因为光凭外观无法完全排除癌症的可能。注意：宫颈息肉摘除后有复发的可能，控制局部炎症，改善阴道环境，能减少复发。 宫颈肥大一般无需治疗。 注意： 治疗前必须行宫颈细胞学检查排除上皮内瘤变或者癌； 急性炎症期不能治疗； 物理治疗是首选，不要轻信局部药物治疗，多数是无效的，只能作为物理治疗前后的辅助治疗。 最后，强调一下： 宫颈糜烂样改变、宫颈囊肿多数是正：常生理现象，宫颈肥大属于慢性宫：颈炎，但多数无症状，无需治疗，别花冤枉钱； 急性宫颈炎针对病原体治疗，如果是性传播疾病病原体，性伴侣要同时治疗； 有症状的慢性宫颈炎首选物理治疗，药物治疗无效。 当然，宫颈还有另一种问题，就是癌前病变和癌，不在本章讨论范围。

子宫肌瘤是成年女性常见的良性疾病，也是很多女性需要面临解决的问题。前一段做了一例多发的子宫肌瘤，她是第二次剥除子宫肌瘤，第一次剖宫产术的同时就剥除了7个肌瘤，做为一名“老”医生，子宫肌瘤剥除手术应该不算疑难手术，但这次手术，应该是拆了子宫这所“房子”，然后又用缝线重建了子宫这所“新房”，子宫不仅暴露有困难，同时子宫没有正常形态，表面及肌层仿佛布满大小不等的“地雷”一般，因为还是二次手术，子宫与直肠黏连还是比较严重的，过程还是蛮艰辛的。其实对于这样的多发病灶，没有生育要求的中年女性，还是建议全切手术的，对于要求保留子宫的病人，在明确利弊后，可以充分准备后保留子宫，当然这种情况下需要有付出：可能出现感染、出血多等等情况。我提到的这例病人，这次就剥除了50多个子宫肌瘤，子宫腔都是黏膜下肌瘤，术中出血偏多，输了血，术后恢复良好。总之，定期查体，发现问题及时处理，根据自身情况制定手术方案，与医生一起努力战胜疾病，以上原则才是咱们女性朋友应该重视及注意的问题。希望大家都健康。