消化内科

胃食管反流病是指胃内容物异常返流至食管而引起的慢性症状和（或）组织损伤，其典型症状为烧心和反酸，是一种常见病、多发病，且发病率呈逐渐上升趋势。西医认为，本病是由多种因素造成的消化道动力障碍，其主要发病机制为抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用增强。治疗主要针对发病机制，以改变生活方式、抑酸、促动力药及手术等为主要原则，临床疗效肯定。 中医对本病的发病机制有独特的认识，其治疗也针对烧心和反酸，但更重视对引起消化道动力障碍的诱因，如饮食不节、情绪波动、精神心理紧张、失眠等进行治疗，也即更重视对患者的全身症状进行调治，其临床效果肯定。现将本人治疗本病的粗浅体会介绍如下，供同道参考。 一、常法：立足肝脾，专以清肝解郁健脾。 肝胆郁热、脾胃虚弱是胃食管反流病最基本、最常见的证型。 主要表现：反酸烧心，胸骨后及胃脘部烧灼疼痛，多伴有口苦，食欲减退，嗳气，头晕，大便不成形。舌质偏红郁滞，舌苔薄黄，脉象弦。 立法：清疏肝胆，益气健脾。 处方：以小柴胡汤合六君子汤为主方加减。 具体用药：柴胡15g 黄芩10g 清半夏12g 党参12g 炒白术15g 茯苓15g 陈皮10g 炙甘草6g 生牡蛎30g 生姜15g。 加减：胸骨后及胃脘部疼痛明显者，方中陈皮改为青皮6g；大便秘结者，方中炒白术改为生白术15-30g；咽干、咽痛或咽痒者，方中炙甘草改为生甘草6-10g；胸骨后灼痛，心烦易急者，上方加炒栀子10g，淡豆豉10g；腹胀明显者，上方加厚朴10g；夜寐不实、易醒或早醒者，上方加炒枣仁15g；夜寐梦多者，上方加竹茹10g；气上逆干咳者，上方加黛蛤散10g（包）。 二、变法：久治不愈，立足调整五脏功能。 1．宗气不足 主要表现：除烧心反酸外，突出表现为胸咽胃脘部闷胀，自觉气沿食道向上逆顶，气短，常欲深呼吸，多伴有疲乏、多汗或失眠。舌质淡红胖，舌苔薄黄，脉象偏软弱。 立法：补益宗气，降逆下气。 处方：以生脉饮合枳橘姜汤为主方加减。 具体方药：党参15g 麦门冬15g 五味子10g 炒枳实10g 陈皮10g 生姜15g 竹茹10g。 加减：胸膺憋闷，气短，难以忍受者，方中加全瓜蒌20g，清半夏12g，薤白10g，黄酒20ml（同煎）；心悸者，方中加生龙骨30g，生牡蛎；头晕目眩者，方中加生牡蛎30g；便秘者，方中加生地30g；咽痒咳嗽者，方中加茯苓15g，苦杏仁10g，生甘草6g。 2．心肾不交 主要表现：烧心反酸久治不效，主要表现为动则心悸，容易疲乏，心情烦急，怕热多汗，夜寐不实，大便干结。舌质偏淡红胖，脉必沉弱。 立法：补益阴阳，交通心肾。 处方：以炙甘草汤为主方加减。 具体用药：生地30g 麦门冬15g 阿胶10g（加白酒隔水蒸化成胶冻，烊化） 党参12g 桂枝10g 火麻仁10g 炙甘草6g 生姜15g 炒枣仁15g 生龙骨30g 生牡蛎30g。 加减：咽干、咽痛、咽痒，或平时容易“上火”者，方中桂枝减为6g，炙甘草改为生甘草6g；大便不成形者，方中火麻仁减为3-6g；腹胀者，上方加杭白芍15g。 3．阴虚肝郁 主要表现：烧心反酸久治不愈，突出表现为入睡困难，甚至彻夜不寐，早醒，或醒后再难入睡，平时心情焦躁不安，周身不适而症状纷乱，便干怕热。舌质郁红，舌苔黄，脉象弦。 立法：疏肝解郁，养阴清热。 处方：以防己地黄汤为主方加减。 具体用药：生地30-60g 防风10g 汉防己10g 桂枝6g 百合30g 生龙骨30g 生牡蛎30g。 加减：舌苔黄腻，胃脘胀满者，上方加茵陈15g，炒栀子10g。 4．肝阴不足 主要表现：胸骨后胃脘部灼痛隐隐而喜按，每因劳累或郁怒诱发或加重，伴有泛酸嗳气，口干便秘，头晕疲乏，面红形瘦。舌体瘦红，舌苔薄干，脉弦细弱。 立法：养阴清热，柔肝止痛。 处方：以一贯煎为主方加减。 具体用药：生地15g 北沙参15g 当归10g 枸杞子10g 麦冬15g 川楝子6g 生牡蛎30g 青皮6g。 5．上热下寒 主要表现：反酸嗳气，胸骨后灼痛，上及咽喉，下可达腹部，久久不愈。受凉则症状加重，伴有腹胀，或腹泻，腰以下冷，而稍进热性食物又“上火”，易起口疮。舌质暗红，舌苔薄黄，脉象弦。 立法：平调厥阴，交通寒热。 处方：以乌梅丸为主方加减。 具体用药：乌梅30g 制附片6g 干姜6g 桂枝6g 川椒6g 细辛3g 党参10g 当归10g 黄连6g 黄柏10g。 三、二点建议 1.本病在改革开放以前并不常见，近20年来发病率则明显上升，接近西方发达国家水平。究其原因，与违背我国文化传统不无关系。一方面，社会压力猛增，生活节奏过快，使得人们精神心理发生明显偏差，不能冷静看待与处理日常事务；另一方面，饮食结构西方化，生活规律随意化，过分优裕的物质生活，又使得人们身体健康状况，尤其是调节能力明显下降。二者结合，可能是引起胃食管反流病的主要原因。 临床观察亦可以证实：所有的病人主诉都有情绪波动、饮食不节和生活不规律之诱因，大多营养过剩，工作生活压力过大，心情都非常焦急，有相当一部分病人处于焦虑抑郁状态；而经过对其进行生活指导，患者在积极调整生活饮食心态之后，症状很快明显减轻，甚至控制，很多病人从此很少再发。 所以，积极宣教，指导病人回归健康的生活方式最为重要。这也是医生取得满意疗效的前提，应予以足够重视。 2.西医对本病认识已经非常深入，其检查诊断治疗措施也非常规范，疗效肯定，甚至可以视为标准治疗。即便如此，也存在以下问题： （1）内科保守短期治疗疗效肯定，但很多病人需要长期服药，由此带来的风险很难评估；即便手术治疗也存在复发的可能。 （2）即便短期治疗，也不是百分之百的疗效，有的还可能加重。提示我们，针对食管局部生理病理及解剖改变而进行治疗有其局限性。 胃食管反流病虽以烧心反酸为主要表现，但往往有明显的全身症状，如食欲减退、进食减少、失眠、精神情绪心理异常，乃至怕冷怕热、汗出、口渴、头晕、便秘或腹泻。这些所谓的“兼症”，看似与本病无关，其中着实反映出人体内部脏腑出现的病理变化，也即“兼症”的背后所隐藏的恰是本病的发病根源，而反酸烧心仅仅是本病在食管的局部表现，是全部表现的一部分。所以重视兼症，立足于辨证论治，积极治疗兼症，才可收到应有的效果。中医治疗，过分关注所谓“抑酸”中药，过分强调使用“修补胃食管粘膜”中药，而忽略了重要的气味归经，不经中医辨证用药，可能适得其反。

反流性食管炎（refluxe sophagitis，RE）是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管，其内酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。反流性食管炎属于胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的范畴，约1/3的GERD患者存在RE。RE是一种常见病、多发病，据流行病学调查，我国北京、上海两地RE的发病率达1.92%。自2007年中华医学会消化病学分会胃肠动力组在西安提出“胃食管反流病治疗共识意见”以来,RE亦受到了广泛的关注，近年来RE已经成为国内外专家学者研究的热点，并在RE的病因、发病机制、诊断、治疗等各领域取得了长足的发展，现综述如下。 病因和发病机制 RE作为GERD的一种类型，其病因及发病机制均是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子胃酸、胃蛋白酶以及胆盐、胰酶等对食管黏膜攻击作用的结果。其病理生理机制主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。 抗反流物防御机制减弱 下食管括约肌压(LESP)低下和膈肌功能减弱、一过性食管括约机松弛(TLESR)、食管裂孔疝等因素使食管抗反流屏障受到破坏：食管蠕动收缩减弱、唾液分泌减少（如干燥综合征）使食管清除能力下降；食管壁对反流物的抵抗力下降（如吸烟、饮酒等）、返端胃扩张及胃排空延缓均会导致抗返机制减弱。 反流物的攻击作用 在上述防御机制减弱的基础上．反流物刺激、损伤黏膜．黏膜受损程度与反流物的质与量有关，也和黏膜接触时间有关，其中损害食管黏膜能力最强的是胃酸和胃蛋白酶。 其他 近年来有学者提出RE的发病亦可能与自主神经功能失调、心理因素等有关。如焦虑、抑郁、强迫症的人群RE的发病率显著升高，可能是由于内源性身心因素导致胃肠敏感性增加，以及免疫和内分泌系统激活有关，相关机制有待进一步研究。国内较理想的反流性食管炎动物模型的成功制备有望对RE的发病机制研究开辟新的途径。 临床表现 RE的临床表现多样、轻重不一，主要有以下四个方面的表现。 反流症状 反酸、反食、反胃、嗳气等，多于餐后明显或加重，平卧或躯体前倾时容易出现。 食管刺激症状 烧心、胸痛、吞咽困难等，烧心常于餐后1h出现，弯腰、卧位或腹压增高时可加重。 食管外刺激症状 咳嗽、哮喘、咽喉炎等。Galli等对34例咽喉炎患者进行食管pH检测，结果显示67.7%的患者具有病理性反流。有研究指出，在慢性持续不愈的咽喉炎患者中，患GERD者达三分之一，但同时伴有反酸、上腹烧灼感等典型症状者小于10%。另外，GERD可能是哮喘的一个激发因素，说明食管外刺激症状在RE患者中亦不少见。 并发症表现 常见的并发症有食管狭窄、上消化道出血、Berrett食管。近年来除了RE典型症状外，对RE的非典型症状的研究亦成为关注的焦点。据统计，于耳鼻喉科就诊的患者中，40%-10%的患者症状与GERD相关。 辅助检查 食管滴酸试验此试验并不能直接证明RE的存在．因为酸与RE的典型症状相关，但两者并不一定同时存在，故其诊断价值有限。 内窥镜检查 内窥镜是诊断RE的主要方法。有研究表明，通过内镜可明确RE的发病情况并对药物疗效的评估提供客观依据。目前内镜下对RE的分类超过30多种，但尚无统一满意的分类方法，国内多采用Los Angeles分类法，分为A-D四级：A:黏膜破损局限于食管黏膜皱襞，长径0.5cm；C：破损病灶在黏膜顶部有融合，但范围小于食管环周的75%；D:破损融合，且范围大于食管环周的75%。 放射学检查 (1)食管吞钡X线检查：该检查敏感性仅为30.3%，因此认为该法敏感性较低，不宜作为常规诊断手段。 (2)核素胃食管反流检测：该方法目前尚未普及，且实施方法不一，其特异性和敏感性尚存在争议，但可作为以后研究RE诊断方法的一个方向。 24h食管pH测定 此测定具有敏感性、特异性高的特点。无线pH监测是通过内镜将Bravo胶囊固定于远端食管，监测食管pH值的变化，是新近研发的成果。这种方法更加符合消化道生理，可能成为食管pH监测的一个趋势。 食管胆汁反流监测 十二指肠内容物主要为胆汁酸和胰蛋白酶，此方法对酸反流无法作出监测，故与pH监测同步进行可以提高诊断水平。 B超检查 属于一种实时、直观的图像检查手段，可了解食管的病理生理变化，对其发病机制的研究有一定价值。 腔内多点阻抗监测 不但可以了解食管传递时间，而且可以监测食团通过食管时的特点，有望成为临床上广泛应用的诊断措施．特别是用于对治疗后仍有症状者的病情评估。 诊断 有国外学者认为只要有典型反流性食管炎的症状则可考虑诊断为RE，并可用质子泵抵制剂(PPI)作试验性治疗，如效果明显则诊断成立。国内学者也普遍认为应重视症状特别是典型症状在诊断RE中的作用，但RF中须与其他病因的食管炎、消化性溃疡等病相鉴别，故RE的诊断还有赖于临床表现和辅助检查的综合判断。既往一直认为内镜检查和24h食管pH监测是诊断RE的“金标准”，近年来随着研究的不断深入和新的检查方法的不断涌现使之受到挑战，但仍被认为是诊断RE的最佳检查组合，而PPI试验性治疗是诊断RE的重要手段。 治疗 2005年美国胃肠病学会更新发表的GRED的诊治指南和2007年中华医学分会提出的GERD治疗共识意见均提出了GERD的治疗目标：缓解症状，治愈食管炎，提高生活质量，预防复发及并发症。基于以上诊治指南及相关研究，RE的治疗主要有以下几方面。 基础治疗 如抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂饮食、戒烟酒、减少进食使LES压降低的食物（巧克力、咖啡、浓茶等）。吸烟会显著增加酸反流发生率，并降低唾液分泌功能，导致食管接触酸时间增加和酸清除时间延长，故戒烟也是RE的治疗手段之一。但通过改变生活方式治疗RE的疗效仍需进一步研究才能确定。 药物治疗 目前药物治疗RE仍是主要手段，主要药物有： (l)制酸剂：如氢氧化铝、氧化镁、乐治胃、胃必治等； (2)黏膜保护剂：如硫糖铝、胶体枸橼酸铋盐等； (3)抑制胃酸分泌的药物：H2受体拈抗剂和PPI类； (4)促胃肠动力药：如吗丁啉、西沙必利、胃复安等； (5)中药制剂：如半夏、厚朴汤。其中抑制胃酸分泌药物在治疗RE中效果最为显著。 刘德远等报道，可按以下方案选择药物：对反流症状较轻及轻度RE患者单一选用H2受体拮抗剂可有效缓解症状；对中、重度RE，PPI类药物可满意控制症状；对伴有动力障碍的RE促胃肠动力药物可取得较好效果。刘万平通过对56例RE患者进行分组治疗研究后指出．H2受体拮抗剂或PPI类与促胃肠动力药合用常可达到协同作用，增加疗效。随着中医药治疗RE研究的增多，不少学者指出中药在改善症状、调节食管下段括约肌(LES)功能、抑制反流、促进食管受损黏膜的修复等方面均有良好疗效。 内镜下治疗 内镜下治疗是新近兴起的治疗技术，主要包括GERD防反流治疗、贲门缝扎术、黏膜下注射药物、射频能量、热损伤等方式。作为一种新的治疗技术，内镜下治疗具有创伤小、副作用少、恢复快等特点，但其长期疗效及并发症有待进一步研究证实。 外科手术治疗 对于食管狭窄扩张治疗无效、返流症状严重且内科治疗3个月无效、不能治愈的食管溃疡出血、中度以上异型增生等患者，宜选用外科手术治疗，术式主要有外科抗反流术、腹腔镜下胃底折叠术等。