肾内科

说蛋白尿之前，先讲一个我亲身经历的小故事，那天，快下班的时候，进来一对小夫妻，年轻貌美的妻子怀里抱着嗷嗷待哺的婴儿，目测四五个月的样子，小伙子，目测三十岁左右，带着眼镜，文质彬彬，但是面色晦暗，无精打采，妻子见到我就说“大夫，这次一定得让我爱人住院好好看看，将近一年的时间了，老是没精神，吵着累，这几个月，饭也不爱吃，吃了就恶心，我们当地医院说是肾不好”，肾内科大夫，一般一看病人面色就大体知道了什么病，“又是一个慢性肾衰竭的年轻人”我心里想着，看着妻子怀里可爱的婴儿，我心里泛起阵阵怜惜，接下来，他的化验单证实了我的猜测，血肌酐1000多了，肾衰竭。“你平时查过肾功能和尿常规吗？”，查过，每年单位都体检”“以前有问题吗？”“没什么大问题呀，就是尿里有点蛋白，有时候一个加号，有时候两个加号，大约五六年了吧，去年好像肌酐偏高一些”“尿里有蛋白，体检的医生没告诉你需要到肾内科进一步诊断治疗吗？”“说了，但是我没放心上，不痛不痒的，又不碍事，医生不就爱吓唬人嘛，再说，我工作很忙，我在研究所工作，常常加班，顾不上去医院”他列了一堆没去看的理由，“当然，这两年，我买房，结婚，又有了孩子，经济也很紧张”末了，他又羞涩的加了一句。看着他，看着这一家三口，听着他的叙述，我的心针扎一样疼，这一个新生家庭的幸福可能从此就走到了尽头，我看着他的孩子，想起了我的孩子，彼时，我的孩子一周岁，我完全能体会到他初为人父的心情，每一个父母都想尽自己所能，把最好的留给自己的孩子，陪他们一天天慢慢长大，可是，他们的幸福生活可能就戛然而止，止于眼下了，而这个可爱的宝宝才几个月（有人可能质疑我危言耸听了，有那么夸张吗，肾衰了又不是立即要死了，透析不就行了，是的，透析以联合药物的确可以维持生命，但是维持治疗所需要的费用，以及劳动力的丧失会给家庭带来很大的打击。统计证明，高质量的透析联合治疗，一年需要花费8-10万，中国多少家庭能有这个收入呀？！，除去医保报销外，病人每年仍需花费数万，且肾衰后基本代表劳动能力丧失，失去了收入来源）。除了心疼惋惜，还有一种深深的无奈，民众对于医生信任的缺失，还有健康意识的缺失，尤其肾脏疾病，都是悄无声息的沉默杀手，大都数的肾脏疾病都是不痛不痒，一点点啃噬着你的肾脏，直到肾脏功能被吞噬殆尽，你痛了，痒了，可是再也无力回天了。也就是在那一天我产生了一种普及肾脏病知识的想法，想让更多的人认识肾脏病，重视肾脏病，这个小伙子，如果早点重视，积极治疗，他可能会在十几年，甚至二十几年后才走到今天的肾衰竭，而这十几年，二十年，他仍然可以是家里的顶梁柱，陪他的孩子慢慢长大。对于这种做了体检还忽视的人，真的是心痛加惋惜，这样完全失去了体检的意义，而更多的人是从来不做体检的，我想做普及的目的也是呼吁这一部分人每年拿出三十块钱做个尿常规，拿出八十块钱做个肾功能。（这是我们省级三甲医院的收费，相信在很多县市级医院，可能比这个价格还便宜），当然，大部分人，尤其是广大的农民都不做体检，是因为穷，不舍得在自己的健康上花费（这里也包括我的父母，我的家人），不过比起得病后治病，早发现早治疗节约的费用要多得多 接下来，我们言归正传，继续说蛋白尿，正常成人尿中蛋白含量为小于150mg/d，儿童小于300mg/d，尿常规定性实验为阴性，为什么正常人尿液中没有蛋白呢，首先看一下肾小球毛细血管壁的结构，肾小球毛细血管由内皮细胞，基底膜和上皮细胞三层组成，这三层像城墙一样形成了紧密的机械屏障，并且这三层都带有负电荷，而蛋白也是带有负电荷的，负负相斥，两道屏障，拦截了大部分大分子的蛋白，仅有少数小分子蛋白可以漏出，不过没关系，还有我们的肾小管，他们像巡逻的便衣警察一样把这些漏网之鱼再次吸收到血液，由此可以看出，如果尿里出现了蛋白，两个原因：第一就是我们上述所说的滤过屏障被破坏了了，第二就是，肾小管损伤，便衣警察受了伤使得漏网之鱼逃之夭夭，由此可以推测，两种不同原因导致的蛋白尿是不同的，如果仅仅屏障坏了大分子小分子的蛋白都漏了出去，但是肾小管仍然可以把小分子蛋白重吸收回来，因此尿蛋白以大分子为主，蛋白量较大，（当然小球损伤往往同时导致小管损伤，因此仍然可以有小分子蛋白），如果仅仅是肾小管损伤，充其量就是那些漏网的小分子蛋白而已，因此，小管损伤导致的蛋白尿一般较少，小于2g/d，并且如果做蛋白电泳检测一下尿蛋白的分子量，小管损伤导致的蛋白尿分子量一般较小，临床上可以籍此区分小管损伤还是小球损伤。 临床上很多病人给我讲，“大夫呀，你看我漏出那么多蛋白，我多吃点吧，我多吃肉蛋奶，喝蛋白粉，把漏出的都补上不就完了？”，这个问题经常有人问，每次我都这么解释，“比如你用过滤网来过滤大米里面的沙子，现在过滤网坏了，大米也漏了出去，你是要修补过滤网呢还是要添加更多的米，每个人都会说，当然是修补滤网了，不然，越加米漏的越多，漏的越多滤网坏的越厉害，然后恶性循环，同样的道理适用于我们的肾脏，你吃的越多，漏的越多，漏的越多，坏的越快，蛋白尿是肾脏病进展的独立的危险因素，大量蛋白尿出现直接与肾功能下降有关，且可以导致各种心血管病的发病，有研究显示，若能早期降低蛋白尿水平，可显著降低肾病进展和死亡风险达26%。遗憾的是，因为很多蛋白尿患者没有任何症状，错过了早期治疗时机，待到积年累月，使我们的肾脏这个滤网损坏到不能修补的地步，肾功能已经损失殆尽，走到终末期肾脏病阶段，不得不靠透析来维持生命的时候，只有叹息和泪水。 提醒大家一下的是，蛋白尿患者虽然一般没什么不适症状，但是尿中泡沫一般较多，当然如果男性因为站立排尿冲击作用下或者尿液在容器里剧烈晃动后都会有泡沫，但是这种泡沫一般会较快消失，如果尿中常出现大量持久的细小泡沫还是要到医院及时行尿常规检查，但是如果各项尿的检测都正常，则可以除外蛋白尿，单纯尿中泡沫不能等同于蛋白尿 除了上述病理性蛋白尿之外，还有一种“生理性”蛋白尿，是指在发热或者剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，但是考虑“生理性”蛋白尿需要特别慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可以有类似的表现，因此应该长期随访，多次复查。 总之，要重视蛋白尿，不要让蛋白尿悄悄的掀翻了肾脏的小船，从而掀翻生命的小船。

原创： 焦大夫 关注肾脏病 今天 首先说明一下，水肿是肾脏病常见症状之一，但是并不代表有水肿一定是得了肾脏病。上周末出门诊，半天就来了5个水肿的病人，有3个就不是肾脏病。水肿的常见病因有很多，心脏病，肝病，肾病，内分泌疾病，下肢血管疾病，药物影响等都可以导致水肿，为什么一个简单的水肿，到了门诊，大夫会给开好几项检查，因为常见原因真的有很多呀，还可能查了好多，什么都没事，叫做特发性水肿。接下来我们重点要说的是由肾脏病引起的水肿。 一．肾脏病引起的水肿特点：常常见于组织结构疏松部位，比如眼睑，、颜面部，或者足踝部，逐渐发展至整个下肢，甚至全身，两侧对称，为“指凹性水肿”，一按一个坑，晨起明显，活动后可减轻。 二．为什么会水肿：简单来讲主要是两点，一是由于大量的蛋白尿漏出，体内血浆白蛋白水平降低，白蛋白是有储水功能的，白蛋白低了，储水功能下降，水从血管漏出到组织间隙，导致水肿；二是肾脏病导致肾脏排出水和盐的能力下降，水和盐留在体内，导致水肿。大概理解了这两点，我们知道了病因所在，对下面的问题就会比较好理解 三. 水肿重就代表疾病重吗？当然不是！水肿只是一个表象，肾病的轻重要看病因，不同的病因（病理类型），治疗和预后大大不同，和水肿轻重并没有太大相关性；有可能水肿很厉害的反而是好治的，预后比较好一些的，而有些水肿很轻，甚至不肿的，反而是难治的，预后差的。 但是不管哪种病理类型，肾脏病都是一种慢性病，治疗起来都需要数月甚至数年的时间。在治疗缓解之前，第二条的水肿病因消除之前，水肿反反复复出现是很正常的，不要因为水肿一出现就特别焦虑，也不用因为水肿减轻一点就特别激动，要看化验指标。可是在大众眼里，不管有多少蛋白尿，血肌酐（反映肾脏功能的一个指标）有多高，也不管血压有多高，只要没有症状都是可以忽略的，但是一旦出现水肿，就会吓得要命，能够引起重视及时去看病是好的，但是在后续治疗中，如果每天因为水肿焦虑，天天追着大夫问，我怎么又肿了，是没有意义的。疾病诊断清楚，遵医嘱耐心治疗即可。 四．水肿时候需要注意什么 前面也提到了，对于肾病患者，没缓解前，带点水肿是正常的，轻中度的水肿，不会影响生活质量，不用特别在意，但是要警惕发展成重度的水肿，出现胸腔积液，腹腔积液，甚至出现心力衰竭，胸闷、气短，腹胀，难以进食。那么怎么预防发展成严重水肿呢？一句话：保证出入量平衡！！！怎么保证出入量平衡？记录好每天（24小时）的尿量，记好每天所进食的液体入量（包括水，粥，奶以及水果蔬菜中水的含量），老百姓都有一个误区，认为只有喝的水才是水，喝粥，喝奶，吃水果都不叫水，这种认识是错误的。但是这样记录又是很难的，我们很难去评估我今天吃了多少水果，多少蔬菜，含水量是多少，那么最简单的一种方法就是称量体重！！！每天清晨大小便后，空腹，穿同样的衣服去称量体重，如果体重蹭蹭涨，说明体内水分潴留太多，需要严格控制含水多的食物的入量了！！保证体重稳定是一个很好去监测的指标！一个体重仪就解决了！如果不注意，任由水肿发展，对于一个老年人或者有基础心脏病的人，增加5公斤的体重，就有可能诱发严重的心力衰竭！ 对于水肿常见问题基本如上，如果还有什么疑问的，可以留言。

早期识别并及时诊治肾脏病，将其扼杀在摇篮中，是减少及延缓肾脏疾病最关键一步，可是如何能够及时做到这一点，需要我们对肾脏疾病的常见症状有基本了解 第一， 无症状！！！！ 把这么一句话放在第一条，似乎听起来很不靠谱，可能很多人看到都有点恼火，没症状怎么识别，说了不等于白说嘛？虽然大家会失望，可是，我仍然要把他放在第一条，因为很多人的确是没有任何症状，直到一有症状就到了尿毒症期，虽然残酷，但这就是现实！所以，我们经常把肾脏病叫做”沉默的杀手”。 没有症状，那么怎么早期发现呢？答案就是：体检！体检！体检！重要的事情说三遍。即使没什么病，定期常规去做个尿常规，一般一年查一次即可。糖尿病病人监测频率要增加，筛查项目包括尿常规，尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐，每年至少筛查一次，一旦尿白蛋白/肌酐比值升高，3-6个月内需要重复检测。 普通的尿检只有几十块钱，相信几乎所有人都负担得起，却能筛查出几乎所有肾小球疾病。一旦发现有蛋白尿和/或血尿，虽然无任何症状，一定及时到肾脏专科去诊治！关于蛋白尿和血尿的相关知识，后续我们会单独介绍 第二：水肿 下肢和/或眼睑水肿是肾脏病的常见症状，一般是用力一按一个坑的水肿，医学叫做“指凹性水肿”，水肿时轻时重，休息后可以缓解，所以有些人不会太重视，总想休息一下就好了，从而不能及时诊治。但是水肿并不一定都是肾脏病。水肿原因有很多，像心脏疾病，肝脏疾病，内分泌疾病，结缔组织病等都可以引起水肿，所以一个因为单纯水肿到门诊就诊的病人，大夫可能会开好几样检查，不是为了钱开大检查，而是，至少要把常见原因筛查排除一下。当然，最简单的做个尿常规，如果尿常规正常，基本可以排除是肾脏疾病。 第三：血压升高 有很多病人，是偶然发现血压高，或者有头晕等不适症状发现血压高，要么对症吃点降压药，要么索性无症状就不去理会，最后直到有一天突然肾衰竭发病。虽说现在各种疾病普遍年轻化，但是青少年出现的高血压，不管有没有家族史，都应该寻找一下高血压的原因。最基本的，查个尿常规，除外肾病引起的高血压！ 第四：尿中泡沫增多。 正常人尿液中即使有些泡沫很快会消失，如果泡沫比较多，迟迟不消失，需要及时去查个尿常规，看是不是尿蛋白增多。 第五：腰痛 慢性肾脏病可以有腰痛，但是，实际临床中，以腰痛为突出、首发症状的慢性肾脏病并不多（肾结石，泌尿系感染等除外，这类疾病经过短期治疗就可以治愈的不在我们的此次科普范围内）。当然，有腰痛，常规做个尿检，是有必要的 第六：血尿 血尿也是肾病常见症状之一，但是为什么放在了最后，因为，一旦出现血尿，大家基本心里特别重视，会立即就诊，因为血尿延误病情的比较少见 综上，重视体检尿常规的检测，重视尿常规中出现的异常，遇到常见肾病症状及时去查尿常规，能够及时发现大部分肾脏疾病。希望尿常规检测更进一步广泛普及推广