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疾病： 肺部疾病
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肺实性小结节是真难定！尤其随访过变化有却不多，切不切真纠结！前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息：?男性?35岁?。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。
随访多年肺结节，新近报告说又有新增结节，是真的新增还是之前没报？前言：检查发现肺结节，结友最关注的一是结节有没有增大，这主要看报告上写的大小；二是结节有不有新增，这主要也是看报告上的描述。若是肺结节随访，旧的没吸收，又有新发检出来，那是多么恼人的事呀！但实际上有时报告可能会由于结节过小或医生没有特别注意，并没有将所有病灶都报出来，而换个医生写报告，或用了人工智能系统，则又可能报出更多的结节。这是临床常见的情况，所以我是经常强调，不必过于关注有几处结节，也不必过于在意大小上的细微差别，如果不影响临床决策，反正是仍可随访，那就不必去在意几处以及有没有略增大。而且我们一再说检查发现肺结节不要太着急干预处理，危险仍不高时，管它是不是恶性范畴，都要缓一缓，再缓一缓，干预与否看风险、看对比。病史信息：基本信息：?女性，?40岁。主诉：发现肺部有结节3年余。现病史：2021年8月在单位例行年度体检中行胸部影像检查发现肺结节，CT报告提示：右肺上叶前段、中叶内侧段磨玻璃结节，考虑右肺中叶外侧段炎性灶，左肺上叶舌段和右肺下叶外基底段少许纤维灶。?2022年4月因咳嗽，发热，头痛等症状（后确认非新冠，为普通肺炎）检查肺部CT，提示右肺中叶内侧段直径约7mm磨玻璃样结节，性质待定；右肺上叶前段及右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃结节。?2022年7月体检CT显示右肺中叶内侧段可见一磨玻璃密度小结节影，大小约65mm，边界较清。余双侧肺野内未见明确异常密度病变征象。结论右肺中叶内侧段磨玻璃密度小结节，考虑炎性结节与不典型腺瘤样增生相鉴别。?2022年10月复查CT，与2022年4月份CT结果一致，几乎无变化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自测阳性，出现发热、头痛，嗅觉味觉失灵，咳嗽等新冠典型症状。2023年8月下旬体检，CT显示右肺上叶前段、右肺中叶内侧段、右肺下叶背段数个磨玻璃结节，其中右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约65mm。2024年8月下旬体检，CT显示右肺中叶内侧段磨玻璃结节大小约75mm,右肺上叶前段磨玻璃结节，大小约44mm,右肺下叶背段磨玻璃结节，右肺中叶外侧段实性结节影，大小约74mm。8月30起发热、头痛、咳嗽鼻涕味觉嗅觉失灵，类似新冠症状，未进行病毒检测，一直以中药治疗三周。2024年9月底在某大学附属第一医院行CT复查显示右肺中叶外侧段混合磨玻璃密度结节影，大小约75mm,边界清晰，内见实性成分，周围见少许气肿。右肺中叶内侧段直径约6mm磨玻璃密度结节影，边界较清，其内似见支气管穿行，右肺上叶前段直径约5mm磨玻璃密度结节影，边界清，右肺下叶内基底段直径小于5mm磨玻璃样结节，左肺下叶外基底段可见直径约2mm实性小结节影。患者今年9月起感觉右下肋隐痛，情绪不稳定，易烦易怒，已查肝胆胰B超，结果仅有直径不到一厘米血管瘤，其余正常，现为进一步咨询来诊。患病时长：2021年8月发现至今曾就诊医院：某大学附属第一医院，某省第二人民医院，某大学某医院。希望获得的帮助：基于以上历次CT检查情况，恳请叶主任提供以下帮助：1.右肺中叶外侧段结节是1年内新增还是自21年或22年起已经存在（只是可能当时CT结论未提及）？此处结节如为1年内新增是否可以考虑再观察3-6个月，视其变化情况再作判断？2.请帮忙分析下CT所示右肺各处结节的性质和风险，是否都倾向于原位或微浸润？如为微浸润，随访观察3-6个月再考虑手术与近期手术相比风险是否会明显增大？3.如右肺结节建议手术处理，需要一次性切除右肺上叶、右肺中叶内侧和外侧段三个结节吗？某大学附属第一院胸外教授判断右肺上叶结节虽然尺寸小，但风险更高，只是位置较深不适宜切除，建议择期手术切除右肺中叶两处结节，右肺上叶结节继续随访观察，待有进一步变化再考虑处理。想咨询下如需要手术您推荐的手术方案如何？影像展示与分析：先看2021年8月时的影像：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界较清，位置靠肺门较近，手术切除基本上要肺段。当然此时小而非实性，能随访的。右中叶外侧段混合密度结节，有收缩力，边缘稍糊，轮廓较清，若首次发现炎性与肿瘤均可类似表现，需随访对比。右中叶内侧段磨玻璃结节，与血管间隙消失，轮廓较清，边缘毛糙，整体轮廓较清，表面不光滑，考虑肿瘤范畴的。再看2022年6月的影像：或许是扫描条件的关系，感觉右上前段病灶密度较前略低，但轮廓与边界仍是清的。右中叶外侧段病灶密度也不如前面高，轮廓清，边缘有细毛刺样，没有吸收好转，考虑肿瘤范畴的可能性大。内侧段病灶仍是纯磨玻璃密度，血管与之关系密切，整体轮廓与边界清。再看2023年8月的影像：右上结节微小，密度低，只有3毫米许，但持续存在。中叶外侧段结节较前无明显进展，收缩力是有的，偏实性密度也是有的，整体轮廓较清。内侧段结节轮廓与边界清，较前无进展，血管与之贴着，未见明显实性成分。右下背段斜裂侧有淡而小的片状磨玻璃影，不是确切的结节。再看2024年8月的影像：右上结节仍在，轮廓清。外侧段结节密度显得有点高，但考虑扫描条件各次略有不同，此灶与2022年的有些像，但2023年时又显得密度低了点的。内侧段病灶仍是纯磨，有细毛刺征，血管贴着，实性成分不明显。2024年9月复查的并非薄层的，不展示了。我的回复：我看了你提供的各次影像，有些不是薄层的，我截图了不同时间段薄层的有代表性的层面。总体感觉与意见是这样：1、右肺中叶外侧段一直是有的，而且相比其他两处结节，此灶密度是有增加的，相对风险这处最高，它随访持续存在，边缘不平毛糙，稍有分叶，灶内密度欠均匀，整体轮廓与边界较为清楚。我考虑是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。虽然风险相对较高点，但毕竟一来是多发结节，二来大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收缩力则恶性程度会更高些），所以若能半年到一年复查监测，一般来说不至于会失控；2、右中叶内侧段的病灶是纯磨玻璃密度，邻近血管，似有微小血管进入，整体轮廓与边界清，随访持续存在，也是考虑肿瘤范畴的。但这种纯磨且无明显进展的应该以不典型增生或原位癌可能性大些，目前风险不大，能随访；3、右上叶前段结节位置较深，目前微小，但它也是轮廓与边界清，磨玻璃密度，随访持续存在，也同样是肿瘤范畴的，结合大小与影像特征，以及随访几乎无明显进展来说，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前风险是小的，能随访的；4、对于肺结节是否要手术干预，我的观念一直是淡化最后的病理类型，而是从随访进展的速度、影像上的密度以及是否多发，结合病灶位置和患者年纪等综合来评估。反对考虑恶性范畴就马上过于积极干预，尤其是多发结节，在病因不明，无法从源头上预防机体再长的病灶的情况下，处理已经发现的病灶无法做到一劳永逸。在总体风险可控，还不至于有大的转移危险的情况下，随访监测是更为合理的策略，只要按时复查不至于突然爆发性进展而失控，导致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中叶外侧段的，目前仍小，风险个人认为仍不算很大，基于多发病灶，倾向仍半年到一年复查随访更为妥当；5、以后若主病灶风险增加要干预了，由于多发结节尽量要少切，要多保留肺功能，如果我来决定与实施手术，我考虑中叶两处楔形切除，上叶的可以考虑前段切除或类似前段范围的定位后楔形切除（与段切相比，不去游离前段支气管与血管，减少手术并发症与本身的风险，而效果是一样的）。也可以考虑前段病灶先不管，有进展以后再考虑消融等其他措施。意见供参考！感悟：肺多发结节的处理估计真的很难完全统一，不同的医生会有不同的考虑，尤其这种若要切除，是能一网打尽的，但又有的病灶位置深，难以简单楔形切除的，切与不切都是纠结。但我宣扬的理念总是能随访再随访，能熬时再熬熬。到了不干预真的风险增加了，届时再来综合评估。但有一点必要注意的：我们并不知道致病的具体原因，而此时已经是多原发的了，所以追求一网打尽必无法杜绝此后再新长结节的问题，不宜为了追求所谓的一网打尽而不顾肺功能的损失或机体的创伤。需要医生平衡两都之间的关系，平衡的考虑点仍是：遗留次病灶在体内风险性大小！
肺挫伤如何诊治？一文掌握肺挫伤如何诊治？一文掌握导读肺挫伤是指胸部创伤后对肺实质造成的直接或间接的损伤，肺挫伤后血液和其他体液在肺组织内积聚，过多的液体使通气/血流比失衡，从而导致缺氧。肺挫伤是引起急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的独立危险因素。本文介绍了肺挫伤的诊断和治疗，以加深读者认识。临床表现肺挫伤临床表现各不相同，取决于病情的严重程度。严重肺挫伤的症状会在数小时内出现，轻度损伤的症状可能在24-48小时内逐渐出现。轻度肺挫伤可能没有症状，听诊时呼吸音降低，胸痛、咳嗽较为多见，部分有咳血表现。患者通常在出现症状之前有创伤史。在严重的情况下，肺泡气体交换被破坏，低氧血症和高碳酸血症，出现呼吸困难，可伴随明显胸腔积液及肺撕裂伤。诊断详细外伤病史、体格检查和影像学检查有助于诊断肺挫伤。明确的胸部外伤病史，胸痛、气短、咳嗽、咯血甚至呼吸困难等临床表现，再结合胸部听诊啰音、呼吸音减弱的体格检查，大部分肺挫伤病例可得到临床诊断。胸部X线检查是胸部创伤最常用的影像学诊断的方法，但传统的胸部X线检查有明显的不足之处即对肺挫伤的显示效果欠佳，难以判断患者肺损伤程度；肺挫伤迹象可能不会在受伤后立即出现在胸片上，可能会延迟6-48小时。血胸和气胸也使得肺挫伤的诊断更加困难。轻微挫伤表现为胸部X光片上的玻璃雾霾，严重挫伤表现为肺纹理增粗，大片状阴影，边缘模糊，界限不清。若胸部X线检查结果不明确，建议进行CT检查。与X线不同，CT在伤后能立即显示肺挫伤部位及范围，能够对肺挫伤进行早期诊断，从而实现早期干预。此外，胸部CT还可以确定挫伤肺的总体积，判断病情的危急程度：轻度肺挫伤CT表现为跨越肺叶和肺段的边界不清、片状、磨玻璃样非均质密度增高区；中、重度肺挫伤则为边界不清的实变区，且无含气支气管征。此外，超声检查、液体活检、血气分析也有助于评估和诊断。治疗肺挫伤以对症支持治疗为主。需要持续紧密监测病情，因为肺挫伤可能会在创伤后24-48小时内进展。应预防患者呼吸功能不全，常规治疗包括呼吸通畅、氧气支持、补液、化痰镇痛、胸腔引流等。体位疗法肺挫伤患者有单侧大量咳血的倾向时，可予以患侧卧位，使血液不会在重力作用下进入健侧肺，从而保证了健侧肺的呼吸功能。对于严重肺挫伤并发ARDS的患者，可以采用一些特殊的体位疗法。有研究报道，对肺挫伤所引起的中、重度ARDS患者运用俯卧位疗法，可减少肺不张，提高拔管率，并降低死亡率。维持液体平衡在肺挫伤的治疗过程中，维持血容量是非常重要的环节。补液过多会使得液体超载，加重肺水肿，因此应限制补液量，维持体液平衡，必要时可使用利尿剂。对于尚无休克风险的肺挫伤患者，是否需要进行液体复苏治疗的问题仍存在争议，合理的液体复苏方案也需要更多的研究来证实。支持性氧疗肺挫伤患者在使用有创通气之前，应首先尝试无创通气。有研究表明，在病情可控且无明显禁忌证的情况下，无创通气的治疗效果优于有创通气。但使用无创正压通气可能会使空气进入胃内而出现胃胀，当患者意识水平下降时，易导致胃内容物误吸。而进行有创通气的患者，有发生呼吸机延迟呼吸损伤和呼吸机相关性肺炎的风险。疼痛控制肺挫伤患者常合并胸壁损伤，疼痛常较剧烈，如不能妥善解决常会导致通气不足、肺不张和肺功能障碍等并发症，所有肺挫伤患者都应进行积极的疼痛控制。胸部镇痛可以通过胸带固定、运用镇痛药物和肋间神经阻滞等方法进行。而疼痛对身体损伤具有警示作用，外伤后迟发性的损伤在镇痛后往往不易察觉，应提高警惕。药物治疗肺挫伤患者有较大的肺部感染风险，但目前还没有证据支持预防性使用抗生素对肺挫伤患者的预后带来好处，因此应避免滥用抗生素，以限制细菌产生耐药性。要点总结肺挫伤患者可表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽和低氧血症，但症状可能并不总是立即显现。尤其在严重胸部外伤后，应高度怀疑此病。诊断包括评估病史、全面的体格检查、胸部X线检查，有时还需行CT检查等，以评估挫伤和严重程度。治疗的重点是支持性治疗，以确保充足的氧合并预防并发症，包括辅助氧疗、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫伤患者可能会出现肺炎、ARDS和感染等并发症，注意密切监测病情变化，以便及时干预治疗。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw