心血管外科

C—clinical features 0级：无可见或触及的静脉疾病体征 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红 2级：有静脉曲张 3级：有水肿，但无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡 E—etiology 原发性P、继发性S、先天性C A—anatomic distribution 浅静脉S、深静脉D、交通支P P—pathophysiology 血液倒流R、回流障碍O、或两者均存在R/O

在临床中影像学检查是一种常用的检查手段，有些影像学检查中可能会使用造影剂。口服二甲双胍与碘造影剂同时使用可能会引起多种不良反应。 碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张，后收缩，肾脏氧消耗和代谢率增加，肾功能出现失代偿,可能导致急性肾小管坏死。患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，极有可能引起乳酸酸中毒，进而导致恶心、呕吐、嗜睡、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等，甚至死亡。二甲双胍本身可引起肾脏血管强烈收缩，同样可加重肾脏损害。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24～48小时内，故在此时期内用药需特别注意。在二甲双胍的用药指南及使用说明书中，绝大多数都提到用碘造影剂进行X线检查前和检查过程中应停药。临床中常用的碘普罗胺、碘比醇、碘海醇等碘造影剂说明书中也专门提出了这个问题。 为避免二甲双胍与造影剂协同作用加大肾功能损害的可能性，防止乳酸酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前，建议测定血清肌酐水平。 对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用48小时。(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药)或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。 对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48小时。或在肾功能/血清肌酐水平恒定后方可恢复使用二甲双胍。 对有些肾功能不正常或未知的急救病例，医生必须评估使用造影剂检查的利弊，并需采取预防措施：停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸酸中毒的症状。

静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓和肺栓塞，发病率高，在美国，每年新增病例约达30万至60万。VTE患者复发血栓栓塞事件率较高，5年复发率可超过20%-25%。 抗凝治疗是VTE的主要治疗。对于长期抗凝患者，严重出血风险可能高于3%。因此，VTE二级预防中应谨慎考虑抗凝药的选择和抗凝持续时间。 近期，纽约大学医学院的Smilowitz博士等在Circulation杂志上报道了一例右股静脉血栓病例，以此探讨了VTE抗凝治疗中药物和时间点选择的问题。 患者，女，68岁，因“右下肢疼痛、肿胀3天”入院，既往有高血压、高血脂和憩室炎，无出血或血栓栓塞病史。入院下肢静脉超声检查提示右股静脉血栓，予依诺肝素桥接治疗后华法林抗凝治疗，出院后3个月内INR维持在2-3之间。 对于该患者，抗凝治疗需要持续多久，如何最小化静脉血栓栓塞复发风险？ VTE传统治疗包括肝素或低分子肝素桥接治疗后维生素K拮抗剂口服抗凝治疗。近年来研究表明，新型口服抗凝药（包括利伐沙班、阿哌沙班和达比加群）作为起始抗凝药物在预防VTE复发中不劣于华法林。 初发VTE抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。DAPT研究表明，6个月维生素K拮抗剂抗凝治疗与6周相比显著减少VTE复发，而另外一项随机试验表明，对于初发近端深静脉血栓或肺栓塞患者，3个月维生素K拮抗剂治疗与6个月相比VTE复发事件相当，出血事件亦无差异。因此，指南推荐初发VTE患者至少抗凝3个月。 一、维生素K拮抗剂 LAFIT研究 研究纳入162名初发VTE患者，完成3个月抗凝治疗后分为华法林组（目标INR2-3）和安慰剂组继续治疗24个月。研究表明华法林组VTE复发率显著降低，但严重出血和总出血事件显著增加。 WODIT研究 研究纳入近端深静脉血栓患者，完成3个月华法林抗凝后停用华法林或继续服用9个月。研究表明继续服用华法林患者在9个月时VTE复发率显著低于停用患者，但2年后VTE复发率相似。 PREVENT研究 研究纳入508名特发性VTE患者，分为低强度华法林组（INR1.5-2.0）和安慰剂组治疗6.5个月。中位随访2.1年结果表明低强度华法林组VTE复发率显著降低，且不增加严重出血年度风险。 ELATE研究 研究纳入738名VTE患者，完成至少3个月抗凝治疗后随机分为低强度华法林组（INR1.5-1.9）和常规强度华法林组（INR2.0-3.0）。结果表明低强度华法林组VTE复发率较常规强度组显著增加，而严重出血或死亡率无明显差异。 二、新型口服抗凝药 RE-MEDY研究 研究纳入2856名VTE患者，完成3-12个月抗凝治疗后随机分为继续达比加群治疗组（150mg，2/日）或华法林组（INR2.0-3.0），持续至36个月。研究表明达比加群在预防VTE复发或致命性VTE方面不劣于华法林，尽管显著减少临床相关出血，但达比加群增加急性冠脉事件。 RE-SONATE研究 研究纳入1343名VTE患者，随机分为达比加群组（150mg，2/日）和安慰剂组。结果表明延长达比加群治疗至18个月显著减少VTE复发率，但增加严重出血或临床相关非严重出血。 AMPLIFY-EXT研究 研究将完成6-12个月抗凝治疗的VTE患者随机分为阿哌沙班2.5mg，2/日或阿哌沙班5mg，2/日或安慰剂组，并持续12个月。结果表明两种剂量阿哌沙班均显著减少VTE复发或VTE相关死亡，而且两种剂量阿哌沙班与安慰剂相比均不增加临床相关出血。 EINSTEIN-EXT研究 研究将完成3,6或12个月起始抗凝治疗的VTE患者分为利伐沙班，20mg/日组和安慰剂组，并持续6或12个月。研究表明阿哌沙班组VTE复发率显著低于安慰剂组，但出血显著增加，对全因死亡率无影响。 三、抗血小板治疗 WARFASA研究 研究将403名完成6-18个月口服抗凝药治疗的VTE患者分为阿司匹林100mg，1/日组和安慰剂组。研究表明，2年后阿司匹林显著降低VTE复发率，而两组出血无明显差异。 ASPIRE研究 研究将822名完成抗凝治疗的初发VTE患者分为阿司匹林100mg，1/日或安慰剂组，持续时间4年。结果表明阿司匹林并不显著降低VTE复发率，但减少VTE复发、心梗、卒中、严重出血和死亡组成的复合终点，另外，阿司匹林不增加出血风险。 针对WARFASA研究和ASPIRE研究的集合研究表明阿司匹林显著减少VTE复发和主要血管事件，但增加临床相关出血事件（无统计学意义）。 阿司匹林便宜、给药方便、安全性高，虽然在VTE二级预防中有效性不如抗凝药物，但对于VTE复发低危或服用全量抗凝药出血风险显著增加的患者，或许可以考虑延长阿司匹林治疗。 尽管针对VTE二级预防的临床试验表明了长期抗凝带来的获益，但目前尚无关于优先选择何种药物降低VTE复发率且最小化出血风险的共识。因此，我们需要头对头比较阿司匹林与华法林以及其他新型口服抗凝药与华法林的临床研究。 一项针对瑞舒伐他汀的大型随机对照试验表明他汀显著降低初发症状性VTE风险，但还需要在VTE二级预防试验中进一步验证。 四、那么如何识别VTE复发高危患者？ VTE复发危险因素包括男性、老年、特发性VTE/无暂时性危险因素（例如卧床、手术、创伤、怀孕、口服避孕药和激素替代治疗等）、多发性VTE、初发VTE部位（肺栓塞>近端深静脉血栓>远端深静脉血栓）、停用口服抗凝药后D-二聚体异常、持续激素治疗、恶性肿瘤以及血栓形成倾向等。 根据VTE复发风险决定抗凝药物类型及持续时间时必须权衡出血风险，出血风险包括老年、高强度抗凝、既往有出血病史、肝肾功损伤以及联用影响止血的药物等。 目前，华法林、利伐沙班、阿哌沙班和达比加群均已被美国FDA批准用于预防VTE复发的延续性治疗。所有初发VTE患者至少接受3至6个月的抗凝治疗，但后续治疗持续时间应个体化。 对于VTE复发高危患者，延长抗凝治疗获益或许是最大的，当然也要考虑经济和患者偏好等方面因素。低剂量阿司匹林或许是VTE复发低危患者或出血高危患者的优选策略。 总而言之，达到最佳临床预后取决于准确的危险分层，全面考虑出血和血栓风险以及个体化选择抗凝药物和抗凝持续时间。 最后，回到最初的病例，针对该患者，推荐延长抗凝治疗时间，但由于患者担心长期治疗带来的出血风险，要求停用抗凝药物。因此，启动低剂量阿司匹林治疗，后无VTE事件发生。