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复旦大学附属华东医院

血管外科

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疾病： 颈动脉狭窄
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颈动脉斑块的六问六答，你知道多少？近年来，中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势，最新的中国慢性前瞻性研究显示，有1/3的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。???颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生，40岁后变得明显，到了60岁，几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。让我们一起看看颈动脉斑块究竟是怎么一回事呢？斑块越大越危险吗？有了斑块都需要吃他汀吗？01颈动脉斑块是什么？想象一下，你的身体是一个精密的机器，而血液就是流动其中的液体，颈动脉则是其中一条主要的输液管道。现在，如果在这条输液管里堆积了一些杂质，比如说“斑块”，那这台机器的运转就可能出现问题了。颈动脉斑块，正是这样一种在我们身体内悄无声息形成的“杂质”。简单来说，颈动脉斑块是由脂肪、胆固醇、钙质、细胞残骸等物质在颈动脉内壁上积累形成的。它们就像是沉积在水管壁上的水垢，时间长了会让管道变窄，影响水流。在我们的身体里，颈动脉斑块的存在意味着血液流向大脑的通道可能会被阻塞，当阻塞不大时，我们可能自己没有感觉，但是任由发展，后果可就大了——从头晕、乏力，到更严重的中风、心血管疾病，都有可能因此而起。02颈动脉斑块的危险因素是什么？导致颈动脉斑块形成的危险因素很多，其中，有些危险因素是不可控的，如年龄、性别、种族、遗传等；有些危险因素则是可控的，如高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征、肥胖、吸烟、高同型半胱氨酸血症、缺乏运动等等。因此，生活方式的干预在颈动脉斑块的防治中具有重要作用。03什么样的斑块比较危险？斑块导致卒中最重要的机制是两点：（1）斑块脱落，形成栓子；（2）狭窄造成远端脑组织供血不足。因此，评估颈动脉斑块是否危险主要看两点：一看斑块性质是否稳定，二看斑块引起的颈动脉狭窄程度。当我们拿到颈动脉超声的检查报告时，应重点关注超声对于斑块稳定性和狭窄程度的描述：如果超声提示斑块表面不光滑、形状不规则、斑块呈低回声或者是混合回声斑块但以低回声为主，提示斑块为不稳定斑块（又称软斑块），说明卒中风险较高；如果超声提示斑块表面光滑、外形规则、呈强回声，则提示是稳定斑块（又称硬斑块），说明卒中风险较低；混合斑块的卒中风险介于稳定斑块和不稳定斑块之间。此外，颈动脉狭窄的程度<50%，为轻度狭窄，狭窄程度在50%~70%，为中度狭窄；70%以上的狭窄为重度狭窄。狭窄程度越高，卒中风险越大。通常情况下，轻度狭窄或稳定的斑块一般不会引起严重后果；但如果重度狭窄或伴不稳定斑块的中重度狭窄，则导致卒中的风险较大，需要积极治疗（如手术等）。04是不是斑块越大越危险？斑块大小常用「长度（mm）×厚度（mm）」表示。在判断斑块是否危险时，斑块的大小意义不大，重点是看斑块内中膜厚度（或管腔狭窄的程度）以及斑块的性质是否稳定。尤其是斑块的稳定性尤为重要，如果斑块不稳定，即使斑块很小，也容易脱落形成栓子，阻塞血管，引起脑卒中。05颈动脉斑块都需要治疗吗？根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识2017》，并非所有颈动脉斑块都需要治疗。具体如下：（1）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。（2）对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。（3）对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。（4）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。06如何预防颈动脉斑块？预防颈动脉斑块，我们所能做的就是针对可控危险因素进行早期干预，具体方法如下：（1）建立健康生活方式。控制热量摄入，注意营养均衡，低盐低脂低糖饮食，增加蔬菜、水果及全谷物类食物的摄入，戒烟限酒，规律作息，避免熬夜。（2）增加运动，避免久坐，控制体重。保持体重在正常范围内［BMI在18.5~23.9之间，BMI=体重（kg）÷身高（m）?］，有助于降低心血管疾病的风险。（3）积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等基础病。（4）保持心理平衡，避免过度紧张、焦虑。（5）定期体检。建议每年进行一次全面的体检，包括血脂、血糖、血压、颈动脉超声等检查，以便早期发现颈动脉斑块和其他心血管疾病的危险因素，及时采取干预措施。???总之，对于颈动脉斑块，我们应当正确对待，既不能过度恐慌，又不能放任自流。通过科学的诊断和评估、早期生活方式干预和合理的药物治疗，完全可以有效地控制颈动脉斑块的发展，保护我们的血管健康。
颈动脉斑块者何时需要吃他汀、阿司匹林？斑块能否逆转？颈动脉斑块者何时需要吃他汀、阿司匹林？斑块能否逆转？近年来，中国人颈动脉有异常的人数呈显著上升趋势，最新的中国慢性前瞻性研究[1]显示，有1/3的中国成年人有不同程度颈动脉粥样斑块，随着年龄增长，发病率越来越高，男性多于女性。颈动脉粥样硬化一般从青春期开始逐渐发生，40岁后变得明显，到了60岁，几乎人人都有不同程度的颈动脉斑块。让我们一起看看颈动脉硬化及斑块究竟是怎么一回事呢？是否有好的方法进行预防及干预？什么是颈动脉斑块、颈动脉狭窄、颈动脉硬化，其危害是什么？颈动脉斑块是颈部的动脉血管动脉硬化后，逐渐加重，进而形成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化逐渐加重就会形成斑块。颈动脉斑块加重就会导致颈动脉血管狭窄，血管狭窄就会导致缺血，引起脑供血不足，甚至缺血性脑梗死。也就是说颈动脉斑块只是颈动脉粥样硬化的一部分。颈动脉斑块通过超声就能发现，正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（IMT）约为0.8mm~1.0mm。颈动脉IMT≥1.0mm或分叉处IMT≥1.2mm为内中膜增厚；当IMT局限性?≥1.5mm，大于周围正常IMT值至少?0.5mm，或大于周围正常IMT值50%?以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。大量研究表明，颈动脉斑块更容易发生在颈动脉分叉及起始段，主要是因为这里血流速度缓慢，脂质及炎性物质容易发生沉积，最终形成斑块。中国卒中防治报告（2018）显示[2]，50%~75%的缺血性卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。2021年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）[3]上的一项研究显示，颈动脉粥样硬化斑块中斑块内出血的存在是卒中和冠心病的独立危险因素。可见，颈动脉斑块和卒中、冠心病有着密切的关系。所以，有颈动脉斑块的患者应积极治疗，预防卒中和冠心病。颈动脉斑块的分类有哪些？分类一：根据斑块稳定性1.易损斑块容易损伤，不稳定，容易脱落，这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。形成原因：各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等，都能引起易损斑块形成，从而诱发急性脑梗死。所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状；超声检查提示低回声或没有回声。2.非易损斑块?稳定的斑块，不易脱落，表面光滑，外形规则。超声检查示强回声。分类二：根据血管狭窄程度根据狭窄程度，可分为<50%的狭窄为轻度狭窄；50~69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄。颈动脉斑块的危险因素有哪些？2019年一项荟萃分析[4]探讨了颈动脉斑块的可调控危险因素，研究人员纳入了1962年~2018年的76项相关性研究，结果显示9种危险因素与颈动脉斑块的存在有显著相关性：高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。其中4种危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少30%。所有的斑块均需要治疗吗？狭窄超过50%的，应在医生指导下接受药物治疗；狭窄小于50%的，没有合并其他疾病，可以先通过健康生活来控制；狭窄没有超过50%的，但有糖尿病、高血压、慢性肾病等危险因素的，同时经过血脂检查发现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>2.6mmol/L的，需要服用药物来控制；狭窄程度超过70%，而且有出现脑根据具体情况考虑手术治疗。无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用药物治疗，使LDL-C<1.8mmol/L；无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可。有哪些治疗手段？1.药物治疗——他汀类及抗血小板类药物（1）他汀类药物——最基础他汀类药物是调节血脂药，可以降低血液中LDL-C。LDL-C是斑块脂质核心的主要成分，在降低之后，就可以抑制斑块的生长。且他汀类药物可以改善血管内皮的代谢，使斑块中脂质核心的密度变大，体积变小，让斑块变得更「硬」更结实，从而不容易破溃。（2）抗血小板药物当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓形成。目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般应服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度<50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林。此类患者若具有以下≥3种危险因素，且无法有效纠正这些危险因素时，则建议用阿司匹林（75~150mg/d）：男性≥50岁或女性绝经期后；得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压<150/90mmHg）；糖尿病；高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；肥胖（体质量指数≥28）；早发心血管病家族史（父母一方或双方男性<55岁，女性<65岁发病）；吸烟。另外，出血风险增加的患者（如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等），在未纠正时应避免服用阿司匹林。2.手术治疗——颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）绝大部分颈动脉狭窄都不需要手术治疗，当狭窄严重到一定程度影响大脑正常血液供应，才需要评估后决定是否手术。常用的手术方法有两种：（1）颈动脉内膜切除术（CEA）适应于有症状的颈动脉狭窄，无创检查狭窄≥70%或血管造影狭窄≥50%；或没有症状但血管造影狭窄≥70%。（2）颈动脉支架成形术（CAS）即在颈部血管放支架，利用支架把狭窄的血管管腔给撑起来，与心脏冠状动脉放支架是一个道理。然而，以上的治疗方式只是医疗干预，生活方式的干预对颈动脉斑块的预防很重要！健康的生活方式调节有哪些呢？不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过50%，都需要坚持长期的健康生活，才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活，这样才能真正起到预防的作用，对于发现颈动脉斑块的人，更应该健康生活。①合理饮食多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。②戒烟、限酒抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。③适当进行运动锻炼，睡眠要规律可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。④对基础疾病积极进行治疗糖尿病患者严格控制血糖，高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。⑤定期检查特别是超过50岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士，建议每年最好查一次颈动脉超声。经上述积极治疗后动脉斑块可能缩小或消失吗？只要在医生指导下坚持合理治疗，部分斑块可以缩小甚至完全消退。ASTEROID的研究[5]，结果发现，经生活方法干预及积极治疗后LDL-C降低53%，有78%的患者斑块实现了逆转。另一项名为SATURN的研究[6]也发现，将LDL-C降到1.6mmol/L，冠状动脉斑块出现明显缩小。小结总之，不健康的生活方式和不重视高血压、糖尿病、高脂血症是加速加重动脉粥样硬化引起颈动脉斑块的主要原因，对于颈动脉斑块必须是预防为主。已经发现的颈动脉斑块，一般建议超过狭窄50%的时候需要吃药，药物以他汀和抗血小板药物为主，但应视具体而定。颈动脉斑块及颈动脉硬化是目前中老年人的常见病、多发病，也是目前的一个热点。流行病学：调查显示，我国有将近2亿人患有颈动脉斑块病，40岁以上的成人动脉斑块的检出率是40%，60岁以上老人颈动脉斑块的检出率是90%。分类：临床上，常把颈动脉斑块导致颈动脉管腔狭窄的严重程度分为四级，分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞。轻度狭窄，指颈动脉管腔内径缩小不到50%；中度狭窄，指颈动脉管腔的内径缩小50%～69%；重度狭窄，颈动脉管腔的内径缩小70%～99%；颈动脉闭塞，指颈动脉斑块导致颈动脉的血流完全闭塞不通。研究表明，颈动脉内中膜的厚度每增加0.1mm，患心肌梗死的危险就会增加10%到15%，患脑卒中的危险会增加13%到18%。危害：如果在颈动脉上发现了一个动脉粥样硬化斑块，那么，全身其他部位的中小动脉，如冠状动脉、脑颅动脉、肾动脉、下肢动脉等，可能都已经出现了类似的病变——动脉粥样硬化，或者都离发生动脉粥样硬化不远了。意义：所以，防控颈动脉斑块，不但能阻止脑中风的发病，同样能降低和阻止冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、截肢的发生和发展。治疗：颈动脉斑块的防治应从病因入手，阻止稳定性斑块向易损斑块的转化。同时要控制稳定性斑块的生长，减轻颈动脉的狭窄程度，缩小斑块。治疗要注重个体化的原则，颈动脉支架置入及内膜的手术治疗不是常规的治疗措施，要在多学科会诊的指导下实施。来源：丁香园用药指南
体检发现颈动脉斑块，要不要治疗？颈动脉斑块是颈部的动脉血管动脉硬化后，逐渐加重，进而形成动脉粥样硬化，动脉粥样硬化逐渐加重就会形成斑块。颈动脉斑块加重就会导致颈动脉血管狭窄，血管狭窄就会导致缺血，引起脑供血不足，甚至缺血性脑梗死。也就是说颈动脉斑块只是颈动脉粥样硬化的一部分。颈动脉斑块通过超声就能发现，正常情况下，颈动脉内-中膜厚度（IMT）约为0.8mm~1.0mm。颈动脉IMT≥1.0mm或分叉处IMT≥1.2mm为内中膜增厚；当IMT局限性≥1.5mm，大于周围正常IMT值至少0.5mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化，可定义为动脉粥样硬化斑块形成。颈动脉斑块更容易发生在颈动脉分叉及起始段，主要是因为这里血流速度缓慢，脂质及炎性物质容易发生沉积，最终形成斑块。本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄/斑块患者没有临床症状。?1、根据斑块稳定性，颈动脉斑块分为：⑴易损斑块容易损伤，不稳定，容易脱落，这类斑块破裂后形成血栓就会导致急性脑梗死。形成原因：各种原因导致内皮细胞脱落伴有表层血小板聚集、炎性细胞浸润、细胞因子左右、纤维膜破裂、大脂质核心等等，都能引起易损斑块形成，从而诱发急性脑梗死。所以易损斑块的筛查、诊断、治疗对于预防急性脑梗死意义重大。易损斑块的特点就是表面不光滑、不规则形状；超声检查提示低回声或没有回声。⑵非易损斑块稳定的斑块，不易脱落，表面光滑，外形规则。超声检查示强回声。?2、颈动脉斑块形成的危险因素有哪些？危险因素：高脂血症、高同型半胱血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、高甘油三酯血症、糖尿病、高低密度脂蛋白血症。其中4种危险因素（高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症）可使颈动脉斑块的风险提高至少30%。?3、颈动脉斑块的临床表现⑴无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。⑵有症状性颈动脉狭窄既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项（如思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等）的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。?4、所有的斑块均需要治疗吗？①狭窄超过50%的，应在医生指导下接受药物治疗；②狭窄小于50%的，没有合并其他疾病，可以先通过健康生活来控制；③狭窄没有超过50%的，但有糖尿病、高血压、慢性肾病等危险因素的，同时经过血脂检查发现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞2.6mmol/L的，需要服用药物来控制；④狭窄程度超过70%，而且患者出现明显的脑缺血症状，可根据具体情况考虑手术治疗。无症状易损斑块：无论血脂是否异常，建议使用药物治疗，使LDL-C＜1.8mmol/L；无症状非易损斑块：控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素即可。?5、颈动脉斑块的防治⑴健康的生活方式不管颈动脉斑块的狭窄程度有没有超过50%，都需要坚持长期的健康生活，才能有效的控制和延缓颈动脉斑块的加重。甚至可以说没有颈动脉斑块也要健康生活，这样才能真正起到预防的作用，对于发现颈动脉斑块的人，更应该健康生活。健康的生活方式调节有哪些呢？①合理饮食：多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。②戒烟、限酒：抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。少饮烈性酒。③适当进行运动锻炼，睡眠要规律：可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。④对基础疾病积极进行治疗：糖尿病患者严格控制血糖，非空腹血糖控制于11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白＜7%。高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。⑤定期检查：特别是超过50岁的男性、绝经后的女性以及「三高」人士，建议每年最好查一次颈动脉超声。⑵药物治疗对无症状性和症状性颈动脉狭窄均应进行药物治疗，其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为其三大基石。1）抗血小板治疗针对颈动脉中度及以上狭窄患者均推荐行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。针对斑块很小，没有形成明显狭窄（狭窄＜50%），且不合并冠心病、脑梗和下肢动脉严重狭窄等情况，可暂不予阿司匹林治疗。当斑块破溃时，抗血小板药物就会抑制血小板聚集，避免激活纤维蛋白，从而预防血栓形成。目前来说，若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄≥50%），一般应服用阿司匹林（75~150mg/d）；若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度＜50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林。此类患者若具有以下≥3种危险因素，且无法有效纠正这些危险因素时，则建议用阿司匹林（75~150mg/d）：①男性≥50岁或女性绝经期后；②得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压＜150/90mmHg）；③糖尿病；④高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）；⑤肥胖（体质量指数≥28）；⑥早发心血管病家族史（父母一方或双方男性＜55岁，女性＜65岁发病）；⑦吸烟。另外，出血风险增加的患者（如正在使用抗凝药、消化道出血病史、血小板减少症等），在未纠正时应避免服用阿司匹林。2）降压治疗高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降低卒中风险。普通高血压患者控制目标为＜140/90mmHg，合并糖尿病者应将血压进一步降低至＜130/80mmHg。各类降压药物都可使用，钙离子拮抗剂对预防卒中有一定优势。3）他汀类药物治疗①对于单纯颈动脉内中膜增厚患者，如果血脂在正常范围内，且无冠心病、脑梗、糖尿病等情况，不建议使用他汀类药物治疗；②对于颈动脉不稳定斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无论是否有缺血性脑卒中症状及血脂是否异常，均建议使用他汀类药物治疗，控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L；③对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物。④对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议强化他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤1.8mmol/L。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药物。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。?6、血管重建颈动脉血管重建包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架术（CAS）。指南推荐：⑴对症状性颈动脉狭窄70～99%的患者，可考虑行CEA或CAS；⑵对症状性颈动脉狭窄50～69%的患者，同样可考虑行CEA或CAS；⑶对非症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，在充分评估患者手术风险和获益比的情况下，且在围术期致残或致死率能够控制在3%以下时，可考虑行CEA或CAS；行CAS治疗的患者，术前应给予阿司匹林和氯吡格雷联合治疗，术后两者联用至少3个月。综上所述，颈动脉粥样硬化斑块是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，因此对高危人群应定期筛查，及时治疗，以降低心脑血管事件的发病率。