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上海市同仁医院

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疾病： 腰椎管狭窄
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腰椎管狭窄症病理与诊疗进展很多老年人一有腰腿疼，就怀疑自己是不是腰椎间盘突出。其实，真正的腰椎间盘突出症常见于中青年患者，而老年人出现的腰腿疼，很多是因为腰椎管狭窄导致的。谈起腰椎间盘突出，可能很多人都比较了解，也大概知道是怎么回事，但是腰椎管狭窄恐怕大多数人就不太清楚了，那我们今天就和大家一起聊聊腰椎管狭窄的那点事儿。一、腰椎管狭窄症有哪些常见表现？腰椎管狭窄症是指腰部椎管中央管、侧隐窝和椎间孔区域的骨性管径变小，或软组织引起的管腔容积改变，压迫脊髓、脊神经和血管，出现臀部或下肢疼痛不适、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。腰椎管狭窄是老年人常见的慢性脊柱退行性病变，早期可无症状或只有轻微症状，严重时会出现腰或下肢的疼痛、麻木、无力，走上一段路必须要蹲下或坐下休息一会才能继续行走，这种现象叫间歇性跛行。患者症状通常会逐渐加重，严重时可能只有通过手术减压才能获得满意的治疗效果。然而，许多腰椎管狭窄患者或伴有内科疾病成为手术相对禁忌，或恐惧手术并发症拒绝手术，或者认为这是老年后的自然变化过程，不得不忍受痛苦、甚至卧床不起。二、椎管是什么？脊柱是由一块块椎骨叠加在一起形成的，每一块椎骨包含椎体和椎孔，由椎间盘、关节突关节和黄韧带等连接而成。椎管就是脊柱中央的管道部分，由椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨大孔通向颅腔，下达骶管裂孔。椎管内走行的是脊髓、脊神经根、脑脊液、硬膜囊、硬膜外腔及伴行的血管和其内的结缔组织。脊神经根从椎管两侧的椎间孔离开椎管，分布到全身相应的皮肤、肌肉、内脏器官和骨骼。椎管的腰段叫腰椎管，腰椎椎管自腰1腰2平面以下包含马尾神经根，各神经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管，然后分别从相应椎间孔穿出，支配相应的皮肤、肌肉以及椎间盘和椎体等。三、腰椎管狭窄是怎么发生的？除先天性发育不良或畸形引起的狭窄外，在后天性因素方面，随着年龄的增长，椎管壁各组织因椎间盘退行性变或病理改变引起的突出、增生、增厚、钙化，椎体滑脱和畸形，以及脊柱外伤或医源性损伤使管腔容积减少，都会导致椎管狭窄。临床上引起椎管狭窄最常见的病因是腰椎间盘退变病变和黄韧带肥厚。椎间盘退变病变会出现椎间盘突出，椎间盘间隙变窄，脊柱失稳出现椎体滑脱或畸形，长期炎症或疼痛刺激，使椎管壁软组织和骨关节代偿性增生、黄韧带肥厚，导致椎管狭窄。黄韧带淀粉样变肥厚以及黄韧带钙化或骨化也是椎管狭窄的一大病因。四、医生怎么给椎管狭窄症做诊断？腰椎管狭窄症通常会出现臀部或下肢疼痛不适、间歇性跛行、伴或不伴腰痛症状，但体征很少，主要是马尾神经受压而出现的多个节段损伤。具体表现为下肢、臀部和会阴部的感觉减退，下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌腱反射下降等。医生根据病人症状和体征，以及马尾神经所支配的皮区和肌肉表现出的疼痛、感觉异常和运动障碍，结合腰椎核磁共振和CT等影像学检查，就可以对椎管狭窄的责任部位做出定位诊断，从而能精准治疗。五、腰椎管狭窄症怎么治疗？1、非手术治疗主要在于改善椎管内外血液循环，促进静脉回流，改善微循环；抑制炎症反应，消除水肿；缓解神经根的压迫，达到减轻症状的目的。非手术治疗方法包括：(1)物理治疗；(2)推拿、按摩；(3)非甾体消炎镇痛药，中药，民族医药；(4)硬膜外腔类固醇注射；(5)阿片类镇痛。生物治疗曙光：近年来发现，转甲状腺素蛋白（又叫前白蛋白）淀粉样变性沉积与黄韧带肥厚呈明显正相关，靶向针对转甲状腺素蛋白以抑制淀粉样变性沉积的药物Tafamidis已被用于治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，它是否也可用来治疗黄韧带肥厚引起的腰椎管狭窄症呢？2、手术治疗与接受非手术治疗的患者相比，接受手术的患者在疼痛、功能、满意度和残疾自评进展方面的改善明显更大。接受手术的患者在所有主要治疗结果上都表现出比接受非手术治疗的患者有更大的改善。手术治疗适应症如下：腰腿疼痛、麻木、肌力下降，影响生活；存在客观神经损害体征，如感觉减退、肌肉萎缩、肌力下降。有神经性间歇性跛行症状，行走距离<500m，影响生活。手术原则：(1)遵循精准治疗、高效康复、舒适化。(2)坚持个性化原则：针对腰椎管狭窄类型，选择个体化手术方案。(3)微创原则：尽可能缩短手术时间，尽可能采用局麻、术中清醒，减少出血量，减少正常组织损伤，减小手术切口。(4)减压原则：除腰椎失稳外，单纯减压优于融合减压。(5)安全性原则：有限减压、尽量保留脊柱中后柱结构，避免过多的去除关节突关节。3、脊柱内镜手术是一项划时代的微创技术腰椎管狭窄症早期的椎板切除减压手术，术后脊柱失稳严重。后来的融合减压钉棒固定，手术创伤大“伤元气”，且并发症多。1995年报道的单侧椎板切开椎管双侧减压手术（英文缩写为ULBD），经过显微镜和通道技术的应用，大大减少了既往开放性手术带来的破坏性和并发症。近年来，ULBD手术在脊柱内镜技术的加持下，已经发展成从治疗腰椎管狭窄到颈椎和胸椎管狭窄的最前沿的脊柱微创技术。它可以在充分保留腰椎后方稳定结构的前提下，对双侧侧隐窝及中央椎管进行有效的减压。如今，脊柱内镜手术皮肤切口只需1公分长，不切割肌肉，可采用局部麻醉，患者术中无痛、完全清醒、可与医生交流互动。手术失血40毫升左右、并发症少，恢复快，治疗效果好，真正体现出精准治疗、高效康复及舒适化医疗理念。六、腰椎管狭窄有预防措施吗？1、维护腰椎间盘健康是预防腰椎管狭窄的重要内容髓核、纤维环、软骨终板是椎间盘的三大结构，只有维护它们的正常功能，才能保证腰椎间盘处于健康状态。椎间盘退变病变最常见的三方面机理：⑴代谢障碍：软骨终板是椎间盘的代谢途径，其破损或血循环障碍会使髓核供给丧失或不足，导致髓核细胞死亡、或生成蛋白多糖能力下降，椎间盘抗压能力不足，引起椎间盘退变病变，使椎间盘突出，椎间隙变窄，脊柱失稳。大型动物实验发现，吸烟后，腰椎间盘周围的毛细血管会明显收缩，髓核中的氧含量和葡萄糖水平会显著降低，乳酸含量增高。另外，糖尿病、肥胖和吸烟都与腰椎退行性椎间盘疾病诊断的增加显著相关。吸烟和肥胖对腰椎间盘退行性疾病发病率的增加具有协同作用。(2)免疫炎症：椎间盘机械或压力损伤，软骨终板破损或纤维环撕裂等使髓核产生免疫反应，椎间盘炎性病理性改变，出现盘源性疼痛。(3)细菌感染：近年来在腰椎间盘突出症的髓核中发现有痤疮丙酸杆菌等低毒性细菌感染，多见于年轻人，其致病机理尚在研究中。2、坚持快走和慢跑运动能使腰椎间盘处于较好的健康状态。长期坚持快走和慢跑运动与腰椎间盘水合量和蛋白多糖含量成正相关，使椎间盘饱满、强劲。3、由于淀粉样变疾病病因不清，寻找蛋白淀粉样变黄韧带肥厚性腰椎管狭窄的预防措施任重道远。参考文献：1、NEnglJMed.2008;358(8):794–810.2、腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)。3、Neurosurgery.1995;37:343-347.4、Spine.2004;29(23):2700-9.5、Nat.Rev.Rheumatol.2014;10,561–566.6、Int.J.Med.Sci.2020;17,685–692.7、EuropeanSpineJournal(2022)31:414–4308、UpsalaJournalofMedicalScience.1988;93:91.9、AsianSpineJ.2017;11(3):337.10、SciRep.2017;7(1):45975.
脊柱内镜微创手术治疗腰椎管狭窄的机理是什么？传统脊柱外科的观点：哪里有压迫，就从哪里减压简式技术微创的观点：哪里有压迫，就从哪里躲开简单说：微创手术治疗腰椎管狭窄的机理就是，在硬膜囊的背侧扩大椎管的直径。为什么是背侧不是腹侧或者说前路或者侧路？脊柱的前方和侧方有重要的腹腔脏器，走前路和侧路需要全麻手术。后入路遇见的是皮肤、肌肉、椎板、黄韧带，都是相对不重要的组织。后入路手术可以在局部麻醉下实施。脊柱内镜下微创手术治疗腰椎管狭窄的机理主要包括以下几个方面：一、微创入路通过内镜的引导，能够在较小的切口下直接到达病变部位。这使得医生可以在精准定位的基础上，对造成椎管狭窄的因素进行有针对性的处理。内镜手术能够最大限度地减少对周围正常组织的损伤，降低手术创伤和术后并发症的发生风险。二、局部麻醉仅对手术部位及周围区域产生麻醉作用，患者在手术过程中通常意识清醒，能感知手术区域以外的感觉。麻醉过程风险相对较低，并发症较少，如局麻药中毒、过敏反应等，但程度通常较轻微。对患者的生理功能影响较小，如呼吸、循环系统功能基本不受影响。患者能在手术中与医生交流，可能会感到紧张和焦虑，但能及时反馈自身感受。对避免手术医生损伤神经有极为重要的提示作用。三、微创减压使用微创的工具，比如各种动力工具，辅助工具。在微损伤情况下，解除神经根硬膜囊受到的压迫。增生的骨质、增厚的黄韧带、肥大增设的小关节、小关节囊肿、突出的椎间盘组织等导致椎管狭窄、压迫神经的常见原因。去除这些致病因素后，能够有效地扩大椎管的空间，减轻或者彻底消除了对神经根和脊髓的压迫。四、维持稳定微创手术在去除致病因素的同时，最大程度地保留了脊柱的正常结构和稳定性，避免了术后脊柱失稳需要实施椎间融合、椎弓根钉内固定等治疗方法。因此避免了融合手术的种种风险和并发症的发生。五、眼见为实内镜下的清晰视野有助于医生更准确地判断病变情况，加上患者的准确反馈，确保手术的效果和安全性。六、早日康复没有症状或者症状不严重，疼痛小于6分，不要做手术。微创手术也不做。如果疼痛大于6分，走不了远路，严重影响生活了，做一个微创手术即可。人仅仅活一辈子，一定不要活在痛苦中。以现在的微创技术和理念，绝大多数情况下，可以获得良好的治疗效果。16年41000多人的统计，手术的优良率可以达到96%。任何手术术后一定有返修的概率。我的数据库9千例左右的统计，返修概率在2%左右。返修的患者多数是年轻的患者，即使返修手术，大多数依然是微创手术。需要实施开放返修的概率在千分之一了。视频说明：患者来自于高原地区，交通非常不方便。右膝关节做过关节置换手术。左侧剧烈腰腿痛4-5年病史。严重影响日常生活。总之，脊柱内镜下微创手术通过精准去除致病因素、减少创伤、改善神经环境、加快康复等多方面的作用机制，来达到治疗腰椎管狭窄、缓解症状、恢复患者功能的目的。
前面说过＃利马前列素 今天在科普一下腰椎管狭窄