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疾病： 痴呆
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谈谈血管性痴呆我相信，最近几年，大家听到最多的、关于痴呆的疾病，是老年性痴呆（也叫老年失忆症，阿尔茨海默病），也知道老年性痴呆的可怕，同时，也引起了为人子，为人女的警惕，不少儿女，带着老人到门诊找我，大多数情况下，他们的判断是正确的。看来，科普，特别是关于医学的科普，关于某种疾病的科普，是非常重要的，也是非常有必要的。老年性痴呆的患者，如果及早发现，及早就诊，及早治疗，是可以延缓病情发展速度，让病人保持更长一点的自知力，让病人维持好的生活质量的时间更长一些。不过，无论如何，老年性痴呆毕竟是一个无法治愈的疾病，总有一天，病人会完全失去记忆，生活无法自理。目前，全世界对此都没有有效的药物，也没有有效的方法。今天，我来谈一谈另外一种痴呆，血管性痴呆。这种类型的痴呆，其实也不少见，只是程度的轻重不一而已。今天想到它，是因为昨天看了一个回诊的病人，在与他交流时，发现他的情况有了明显好转，病人的家属也说，自从给我治疗后，情况有明显的改善。换而言之，这是一种可以通过药物治疗而获得一定效果的痴呆！先说说，什么是血管性痴呆，对于这样的疾病的解释，还是专业一些比较好。看看在专业上，是如何描述血管性痴呆的（注意，括号部分，是我特意加上去的，目的是想通俗化一点）。血管性痴呆（英文叫VascularDementia缩写为VD）是指由缺血性卒中（中风）、出血性卒中（中风）和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。大家不知道注意到没有，定义中，用了一个“严重认知功能障碍综合征”，也就是说，这种病人，往往情况比较严重了，才会引起家属或者医生的重视，否则，一般都按照中风进行处理。中风（缺血性和出血性）和脑血管疾病，为什么会引起痴呆？而且是严重的？这里就涉及到一个脑部特别功能区的问题。大家一听说中风，脑海里大多想到的是，语言不清，口角歪斜，手脚没力，瘫痪等等。其实，这是支配这些功能区的血管受到损害所导致的。而这些血管，是我们大脑众多的血管中，最容易受到损害的血管。这些血管，正是供应大脑支配语言、面肌活动、肢体活动的功能区的主要血管，一旦这些血管受损，当然会出现上述所说的表现。但是，大脑的血管非常的丰富，并非仅仅有这些血管。更重要的是，大脑的血管损害，并非仅仅损害一条或者几条血管，它常常是大脑的大小血管同时受损，只是损害的轻重，时间的先后不同而已。大脑的功能区也非常多，并非仅仅有语言、面肌活动、手脚活动的功能区，还有精神活动、情绪、情感、计算、判断能力、欲望、认知、空间定位等等诸多功能区。当供应这些部位（功能区）的血管慢慢受到损害并导致这些血管所供应的部位的脑组织出现坏死时，病人便开始出现不同程度的痴呆表现。导致血管损害的因素很多，除了年龄和遗传这两个不可控制的因素外，其它的因素，比如高血压病、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、自身免疫性血管炎等，都是脑部血管损害的常见原因。这些“其它”的因素，在诊断明确的前提下，是可以通过合理的治疗加以控制，从而使血管不在继续受损。部分处于功能受损，但组织仍处于可以修复状态的区域，在这个过程中，很有可能逐步恢复它的功能，这样，病人的病情自然也会有好转。虽然很难，但毕竟是有希望的。在昨天回来复诊的病人身上，便看到可喜的变化，特别是计算能力的恢复，令我大感意外，他的家人看见，也感到高兴。这就是血管性痴呆与老年性痴呆的不同之处。当然，这两者还有一个明显的差异，那就是，血管性痴呆是可以通过对基础疾病的及早干预和治疗而得到预防，老年性痴呆则做不到这一点。记住，什么时候，预防都是远远胜于治疗的！2023年4月22日星期六于妙手书斋
上了年纪？老丢三落四记不住？小心认知障碍老年痴呆症的危险因素2020年，《柳叶刀》委员会曾提出与痴呆发生潜在相关的12个因素，分别为??教育程度、??听力损失、??创伤性脑损伤（TBI）、??高血压、??饮酒、??肥胖、??吸烟、??抑郁、??孤独、??缺乏锻炼、??糖尿病和??空气污染。此外，两大遗传因素，包括：??阿尔茨海默病家族史、??高风险基因APOEe4/e4也与痴呆的发生密切相关。但尚不明确这些风险因素在不同类型痴呆中的作用是否一致，以及不同风险因素之间本身存在的关联作用（如肥胖与糖尿病）是否会影响痴呆风险？近日，来自哈佛医学院的研究人员对上述14种不同风险因素和痴呆的关联差异性进行分析，发现：??TBI、??APOEe4/e4基因、??高血压、??抑郁症、??教育程度低这5个因素与痴呆结局存在稳定的相关性；不同风险因素的影响在不同痴呆亚型中存在比值比（OddsRatio，OR）差异，其中不可改变风险因素（阿尔茨海默病家族史、高风险基因APOEe4/e4）差异最小；
从基础到应用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？/从基础到应用——MMSE、MoCA量表的使用，知多少？导读简易精神状态量表（MMSE）与蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）是目前临床上应用最广泛的认知功能筛查量表，主要用于各种类型的认知障碍和痴呆的初步筛查。但两种认知评估量表具有各自不同的优缺点。本文以病例为引导，介绍了MMSE、MoCA的主要特点及评定中的注意事项。病例概要寇XX，男，42岁，右利手，是一名骨科医生，因“反应迟钝、记忆力减退、少语1月余”于2017年9月28日入院。2004年因右侧额叶胶质细胞瘤行手术治疗及放疗；治疗后患者一直上班，工作、生活无影响。2015年胶质细胞瘤复发，再次行手术治疗，仍未影响生活与工作。2016年3月份再次行放疗治疗，治疗后正常工作、生活。2017年6月份因“言语不清、右侧肢体无力”就诊于县级医院，诊断为急性脑梗塞，住院治疗后，遗留睡眠多、右侧肢体活动欠灵活。家属回忆，患者6月份脑梗塞后，就存在轻度的记忆力下降的情况，但基本不影响生活、工作。偶尔开处方时会用错药物。2017年6月与9月颅脑MR2017年6月与9月颅脑MR2017-09-28第一次来我院治疗。2017-10-23来我院门诊复查。2017-12-07第二次来我院认知康复治疗。2018-01-15第三次来我院行认知康复治疗。检查结果如下：问题思考基于上述病例简介，思考以下问题：1.患者MMSE、MoCA经治疗后分值正常，但家属诉患者仍反应迟钝，记忆力差，懒散，无主动性，不能上班。2.患者MMSE、MoCA分值正常，但ADL分值增加，基本日常生活能力下降！？3.MMSE及MoCA同一患者重复评测出现假阴性。4.MMSE及MoCA评定的缺点及注意事项有哪些？5.遇到这种情况怎么办？是否需要别的量表复测。简易精神状态量表（MMSE）概述MMSE（mini-mentalstateexaminiation)中文名“简易精神状态量表”，内容简练，共六个方面，共30个小题，测定时间短5-10分钟，易被老人接受，是痴呆筛选的首选量表。该量表由Folstein编制于1975年，是使用最广泛的认知障碍筛选工具之一，评分易受到文化程度影响。主要用于痴呆的筛查和评估。MMSE量表的条目（共6个方面30小题）MMSE量表优缺点补充方案小结?MMSE以总分为分析指标，不能把单项分值视为相应的认知功能表现。?评价分数受到年龄和教育的影响，文化程度较高的老年人可能有假阴性，文化程度低的可能出现假阳性。?受语言的影响大，操方言者可能会出现假阳性。?语言测查的项目较多，主要对测查左侧大脑半球病变所致的认知功能障碍较敏感，而对额叶及右半球病变所致的认知功能障碍不敏。MMSE在评估额颞叶痴呆患者中的效力特别微弱。?MMSE在鉴定早期痴呆，特别是轻度认知损伤方面较差。蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）概述蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表，MontrealCognitiveAssessment）是一个用来对认知功能障碍进行快速筛查的评定工具。耗时约15分钟。该量表目前已被翻译成多种语言，我国流行的版本有北京版、北京-广州版（普通话版）、长沙版、粤语版、香港版和台湾版。MoCA量表条目MoCA量表的优缺点MoCA量表对各种原因（如血管因素、脑炎、帕金森病、轻度AD）导致的MCI都较敏感，敏感度明显高于MMSE。补充方案小结?MoCA量表同样也会受到教育程度的影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验，检查的环境及被试的情绪及精神状态等均会对MoCA的分值产生影响。?MoCA只能作为MCI和AD诊断的筛查工具，对痴呆的病因诊断方面作用有限,MoCA用于痴呆疗效的评定尚有待于进一步评价。?MoCA量表的不足主要体现在相较MMSE题目变复杂而带来的地板效应。?检测认知功能损害的最早期阶段，MoCA量表可能比MMSE量表更合适。MoCA与MMSE的比较MMSE与MoCA评定注意事项环境准备?安静、舒适，并尽可能保证以后的测试在相同的环境中进行?房间中不能有受访者可看到的钟表、日历等，最好使用“请勿打扰”标志?不应让受访者看到你对他的评分人物准备?建立良好的关系?备物齐全(铅笔、手表、纸张等）?鼓励受访者完成测试，提供眼镜/助听器?给予正性的反馈?应尽量避免搜集任何关于不良事件的信息最初的交谈?开始前进行5分钟左右的交谈，话题是中性的，比如天气、最近发生的事情等?注意：避免谈到受访者的健康、负性的、有压力的事情测试中注意事项?不应使受访者感到要求的回答速度过快?每个测试项目只允许尝试1次?受访者的反应不正确，测试者应开始下一个项目的检查?给予受访者的反馈应当是中性的，而且通常不应当指出受访者的反应是对还是不对?评价恰当?受访者特意询问自己是否做对了，可以给予反馈尽量取得受访者合作?同受访者的交流要保持平静、前后一致和简明扼要?不要让受访者的焦虑或愤怒导致对抗?如果受访者仍然不合作，那么测试者应当暂时停止测试其它注意事项?向被试者直接询问?可以由照料者陪伴以缓解紧张?注意避免伤害老人的自尊心问题分析介绍了这么多，对于前文中的问题大家心中是否已经有了答案？快来一起看看吧~1.患者3个半月内评定4次MMSE及MoCA，评定过于频繁，出现假阴性。2.患者学历高，骨科主治医师，学习能力强，存在学习效应。3.患者家属照顾的过于周到，患者的康复能力、锻炼能力受到影响，基本的穿衣、洗漱、吃饭等都是家人照顾。4.虽然MMSE及MoCA分值恢复正常，但患者的ADL评分增高，客观说明患者痴呆程度加重。5.当患者需要重复评测时，应至少间隔3个月评定一次，或者换用其他量表进行评测。（CASI，ACE-R，CDR，GDS）